急性化脓性腹膜炎 的护理

急性化脓性腹膜炎的护理急性化脓性腹膜炎的护理黑龙江省伊春市西林区人民医院153025陈素莲摘要急性化脓性腹膜炎是一种常见外科急腹症在急性炎症时，腹膜分泌出大量渗出液以稀释毒素和刺激当发生急性化脓性腹膜炎时，如抢救治疗不刚好，易引起感染性休克甚至死亡现将围手术期护理总结如下关键词急性化脓性腹膜炎护理

一、分类和病原菌从起病缘由来分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎前者是病原菌经血液或淋巴途径进入腹腔，较少见；后者则主要是由腹腔内炎症、穿孔、损伤等引起，较为常见因多与消化道有关，故常见细菌为大肠杆菌、厌氧类杆菌、变形杆菌等

二、生理影响正常的腹腔有巨大的汲取作用，可汲取渗液、血液、空气和毒素而在急性炎症时，又可分泌大量渗液以稀释毒素，并能通过巨噬细胞清除异物，分解纤维蛋白于病灶四周，形成粘连，以局限炎症，从而可导致粘连性肠梗阻、水电解质和酸碱平衡紊乱，感染性休克等并发症菌的种类⑷腹腔探查时，可依据术前的推断，先探查最可能的原发灶如术前难以明确病灶的所在，可先探查分泌物积蓄最多的部位探查时动作应温柔，以免加重休克如无必要，对封闭的腹腔间隙如膈下间隙不作探查，以避开感染的扩散5处理原发病灶前，宜先将腹腔内感染分泌物吸净，以削减毒素的吸收处理原发病灶时，除依据病变局部的状况及手术者的技术条件外，还应与麻醉医师亲密协作，对病人耐受手术的程度作出推断，确定采纳那种手术方式倘如病灶水肿充血粘连严峻不能切除或病人状况不允许作困难的手术，可仅作腹腔引流术6关腹前，再次将腹腔内分泌物吸净，并以大量生理盐水冲洗并吸净是否应用抗生素液冲洗有不同的看法，可以用稀释的头抱菌素如头抱嗖琳1g稀释在100-200ml水中，或庆大霉素8万U稀释到100-200ml＞卡那霉素1g稀释至100-200ml液，

0.2%甲硝唾液、1:2000洗必泰液等冲洗冲洗后，依据腹腔内感染的状况，在原发病灶的旁边、肝下、结肠旁沟、盆腔等部位放置一根或数根引流，双套管负压引流的效果较好，常是首选的引流物7急性腹膜炎手术属感染污染手术，手术切口易被

3.术中监测项目⑴血压、脉搏,SP

02、心电污染，因此，手术切口部应放置引流图，必要时监测CVPo2呼吸频率，潮气量，分钟通气量，气道压，PETC02和血气分析⑶尿量、血红蛋白、白球压积，必要时监测血浆电解

4.术中护理协作要点⑴依据须要快速打算质和血浆渗透压好手术用物、腹腔冲洗液和吸引装置等⑵帮助麻醉医师快速精确地进行麻醉处理和监测装置的安放术中亲密留意手术步骤，刚好传递所需物品3亲密视察病人的生命体征，预防再度发生休克必要时进行加压输血，保证输血、输液径路通畅4腹内手术中内脏牵拉反应显著，严峻时发生迷走神经反射不仅影响手术操作，且易导致血动力学的变更和严峻的心律紊乱，甚至心跳骤停因此术中需严密视察病人的反应，如血压下降，脉搏宽大和心动过缓等必要时需刚好通知手术医师暂停手术操作，并进行局部内脏神经封闭或应用镇痛冷静药，以阻断神经反射5手术时间长、切口大，腹腔脏器暴露广泛者，应备温腹腔冲洗液，并留意视察体温，以防止低体温的发生6腹腔内广泛探察时，需留意患者是否有呃逆和呕吐，对于腹腔牵拉反应严峻者，巡回护士需加强心理支持，并亲密视察患者是否出现呕吐；对于呕吐者需快速处理呕吐物，防止发生误吸和返流7术中应保证输液通畅，防止输液针头脱出8腹部外科手术常伴有高腹压症如严峻腹胀、大量腹水、巨大腹内肿瘤等手术常使腹内压隧然下降，而发生血流淌力学及呼吸的隧然变更因此，麻醉医师应做好预防治疗，避开发生休克、缺02和C02蓄积9术中帮助麻醉医师维持呼吸道通畅，防止缺02和C02蓄积对于慢性缺02和术中头低位的病人，应施行扶助或限制呼吸，改善肺泡通气量10随时调整灯光，使手术野清楚，以便于手术的顺当进行

（四）术后护理［护理诊断］

1.低效性呼吸型态与麻醉后病人未醒悟、术后腹痛和腹胀等因素有关

2.引流管有效能降低的危急与引流管扭曲、堵塞等因素有关

3.有伤口感染的可能与术中、术后伤口污染及病人的反抗力减低有关

4.口腔粘膜损伤与留置胃管有关

5.学问缺乏病人缺乏有关术后护理的学问与缺乏术前宣教、信息来源缺乏和文化水平低下等因素有关

6.潜在的并发症腹腔脓肿、肠梗阻和多系统器官功能聂竭等7预期目标］

1.病人复原胸部扩张，并能维持正常的气体交换

2.病人的腹腔引流管保持通畅

3.病人术后未发生伤口感染，或伤口感染被刚好发生和处理，伤口延期愈合良好

4.病人未出现口腔粘膜损害

5.病人能够说出术后须要留意的事项，并能主动协作术后的治疗和护理工作

6.病人术后未发生并发症或并发症被刚好发觉和处理［护理措施］

1.体位麻醉醒悟后取半卧位，不仅有利于渗液的积聚、充分引流和局限炎症，而且对削减腹腔内脏对横隔的压迫和改善通气、防止下肢深静脉血栓和褥疮的形成具有有益作用

7.接着禁食、消化道减压，待肠功能渐渐复原，肛门排气后方可拔除减压管，并起先进食水

8.维持水电解质和酸碱平衡，增加养分，运用抗生素限制感染

9.监测病情，视察病人血压、呼吸、脉搏、体温的变更10适当应用止痛剂，减轻病人的不适，若切口难受明显应检查切口，解除感染11做好伤口的护理，预防伤口污染和感染，对于腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适和防止伤口的裂开要求病人切口难受明显时，向医师或护士反映，以便刚好检查切口状况，视察有无切口感染遵医嘱应用抗生素，限制感染

7.引流管的护理1向病人及家属说明腹腔引流的目的是将腹腔内的渗液排出体外，使残留的炎症得以局限、限制和消退2引流期间应留意引流管是否通畅，防止引流管折叠、扭曲和受压，定时挤压引流管，以免管腔被脓块堵塞，留意引流管的固定是否牢靠，每日更换引流瓶或袋3记录引流液的量和性状4烟卷引流者刚好更换敷料，保持外层敷料干燥，每日换药时应刚好转动烟卷，并拔出少许，用别针固定尾端，以防止滑人腹腔5依据病情、引流量的多少刚好拔出引流

8.术后需亲密视察有无感染的征象和加强限制感染，除保持引流通畅外，可依据术中腹腔渗出液培育的结果调整抗生素的种类，在厌氧菌培育阴性的状况下，仍应运用抗厌氧菌的药物或抗生素［并发症的视察和护理］

1.腹腔脓肿的视察假如腹腔渗出液不能被完全汲取并局限于某一部位，则形成腹腔脓肿，临床上将其分为以下3类1膈下脓肿位于隔肌之下、横结肠及其系膜以上的间隙高热等全身中毒症状重，绝大多数表现为患侧上腹部持续性钝痛、叩痛及胸部下方呼吸音降低X线检查患侧膈肌抬高，活动受限，肋隔角模糊或有少量积液B超等可确定诊断2盆腔脓肿最常见，全身中毒症状轻，主要表现为直肠或膀胱刺激症状直肠指诊可见肛门括约肌松弛，直肠前壁处饱满，有触痛3肠间隙肿脓液积聚在肠管、肠系膜与网膜之间多有腹痛或肠梗阻的表现可能触及境界不清的压痛包块X线检查可见肠壁间距增宽及部分肠胀气

2.肠梗阻肠梗阻是由于腹膜炎渗出液中未被汲取的纤维蛋白，使肠拌相互粘着、扭曲成角而形成完全性肠梗阻在术后短期内术后2周腹膜与肠管均有明显的水肿充血，紧密粘着不易剥离，肠管易损伤成瘦因此，在解除机械性肠绞窄可能性的状况下，单纯性粘连性肠梗阻可采纳非手术疗法，赐予胃肠减压及全肠外养分支持，经过「2周后炎症性粘连性肠梗阻可渐渐缓解如症状持续，再考虑手术治疗

3.多系统器官功能衰竭MSOF在严峻腹腔感染的病例，多系统器官衰竭的发生率很高如病情未能限制，很有可能发生MSOF,表现为ARDS,肠功能衰竭，肝功能不全，凝血机制障碍等治疗甚为困难，预后极差重点是预防它的发生，及早地限制腹膜炎的发展五出院指导

1.依据急性腹膜炎发生的不同缘由，做好相应的健康指导

2.如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适时，应刚好来院复诊

3.由于腹膜炎炎症渗出物、胃肠内容物或手术的刺激,可引起腹腔内广泛粘连，告知病人出院后要留意休息，留意饮食卫生,避开餐后猛烈活动，以避开并发粘连性肠梗阻参考文献［1］吴在德.外科学［M］.5版.北京人民卫生出版社,

2002.［2］梁中惠，梅永红.腹腔注药治疗自发性细菌性腹膜炎临床视察［J］.华南国防医学杂志,2006,206:

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三、临床表现临床表现以继发性腹膜炎的状况而各异，如腹痛的程度、性质，炎症程度及病人的条件等空腔脏器穿孔系突然发病，难受猛烈；继发于内脏感染者则起病缓，渐渐加重，如急性阑尾炎；早期呕吐、恶心与腹膜刺激有关，后期常由麻痹性肠梗阻引起

四、治疗原则治疗原则包括消退病因，改善全身状况，促进腹腔炎症局限、汲取或通过引流使炎症消退依据不同的病因、不同病变阶段以及不同的全身状况，采纳手术疗法和非手术疗法

（一）非手术疗法原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，炎症比较局限或症状较轻、全身症状良好时可采纳非手术治疗具体措施包括半卧位、禁食、持续胃肠道减压、输液、输血、抗生素应用、冷静、止痛、给氧等

（二）手术治疗适用于病情严峻或经短时间非手术治疗无效者

1.处理原发病因如阑尾切除、溃疡病穿孔修补或胃大部切除等

2.清理腹腔吸净腹腔内脓液以及渗液，清理食物残渣、粪便、异物等可用灭滴灵溶液冲洗，再用生理盐水冲洗干净，关腹前可向腹腔内放入适量的抗生素

3.充分引流术后在腹腔内放置引流物，将残余液体和接着产生的渗液解除体外，以防止发生腹腔脓肿常用的引流物有硅胶管、橡胶管、双腔管、烟卷引流条等

五、围手术期护理

（一）术前护理［护理评估］

1.病史评估对于急性腹膜炎患者，术前应具体询问病人既往有无胃、十二指肠溃疡病、阑尾炎、腹部外伤或腹部手术史；了解患者有无嗜烟酒嗜好等不良生活习惯以及发病前有无饱食、猛烈活动等诱因；评估患者有无肝炎等传染病接触史对小儿要特殊留意有无肾病、猩红热等反抗力降低及养分不良的状况具体了解患者的病程经过，尤其需留意难受的位置、性质、程度、发作的急缓，加重或减轻的因素，如体位、进食等并向医生报告有意义的变更难受若发生较大变更常需手术处理了解上述病史对腹膜炎的诊断、病情推断等有重要意义

2.如病人反抗力强或原发病变轻，炎症表现局限于病灶局部或不超过腹部的两个象限，即是局限性腹膜炎病人抗病实力差，病变严峻或治疗不刚好，感染可快速扩散，腹膜刺激征表现超过腹部两个象限（腹大部）或累及整个腹腔，即为充满性腹膜炎急性腹膜炎严峻时，病人可有等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒，甚或失液性休克；充满性腹膜炎患者全身中毒症状严峻，可能致感染性休克

3.体格检查对于急性腹膜炎患者，在体检时需留意病人有无全身中毒症状，有无休克或休克的程度，以推断急性腹膜炎的轻重程度在腹部体检中，应特殊留意以下项目

①望诊腹胀，腹式呼吸减弱或消逝

②触诊有压痛、反跳痛和腹肌惊慌的腹膜刺激征，为急性腹膜炎的主要体征压痛以原发病灶部位最为明显腹肌惊慌的程度随病变及机体状态而异，腹膜受刺激越猛烈，腹肌反抗程度也越重，在急性胃、十二指肠溃疡穿孔时，腹壁肌肉可如板样强直，但在幼儿、老人、多产妇或身体极度虚弱的病人腹肌惊慌常不明显，易被忽视

③叩诊胃、十二指肠溃疡穿孔时，由于腹腔内有大量游离气体，肝浊音界可缩小或消逝；如有大量渗液可出现移动性浊音

④听诊肠鸣音减弱或消逝

4.协助检查1试验室检查:血白细胞计数和中性粒细胞比例增高，病情严峻或机体反应低下时，则白细胞计数可不上升或低于正常，但中性粒细胞比例增高或出现中毒颗粒血液生化检查可发觉电解质紊乱和代谢性酸中毒2x线检查:可见肠腔内积气或有液平面，在空腔脏器穿孔时，多数可见隔下游离气体3诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗可依据腹腔穿刺抽出液的颜色、性状、内含物和显微镜检结果，供应很有价值的诊断资料如腹腔穿刺无结果时，可进行诊断性腹腔灌洗，常能得到有重要价值的评估资料4其他:B超和CT检查对腹腔脓肿的明确诊断很有帮助

5.心理评估由于急性腹膜炎病因多、病情重，病人除难受等苦痛熬煎外，可有焦虑、烦躁，甚至精神症状当非手术治疗无效而中转手术或因病变严峻而确定急诊手术时，更易产生恐惊、不信任或担忧全感［护理诊断］

1.焦虑、恐惊与以下因素有关

①担忧疾病的预后；

②对所患的疾病和手术缺乏相识，对预后不了解；

③生疏的医院环境

2.难受（腹痛）与相应脏器的病变有关，如阑尾炎、肿瘤穿孔，空肠脏器穿孔等刺激腹膜

3.体温上升与腹腔内感染有关

4.血容量不足与禁食，多汗、呕吐、腹泻、发热、腹腔内广泛渗出等有关

5.养分失调-低于机体的须要量与禁饮食和机体能量消耗过多等因素有关

6.潜在并发症-休克与急性腹膜炎有关［预期目标］

1.病人了解急性腹膜炎的发生、发展和治疗程序，主动协作诊疗工作，焦虑和恐惊心理减轻或消逝

2.患者知道腹痛的缘由和腹痛加重的诱因，并学会减轻难受的一些简洁措施，自诉腹痛减轻或可忍受

3.病人的体温正常

4.病人的体液平衡维持良好，无电解质和酸碱平衡紊乱

5.病人的养分得到维持，体重无降低或有增加

6.病人未出现休克或休克被刚好发觉和处理［护理措施］

1.视察病情的变更

（1）定时测量血压、脉搏和体温；视察有无脱水、休克的临床表现

（2）视察腹部症状和体征的变更，了解腹痛范围有无扩大，有无加重并分析其伴发症状（如发热、腹胀、恶心、呕吐）3分析呼吸系统、妇科等系统的相关表现4动态了解三大常规和血电解质浓度等变更；留意X线、B超、腹穿等协助检查供应的相关状况5在病情视察中，发觉下列状况说明病情恶化，应与医师联系，考虑中转手术

①腹膜炎病因不明，无局限趋势；

②腹腔内原发病变严峻，起病迅猛；

③经8T2小时严格的非手术治疗，病情不缓解反而加重；

④全身状况差，腹腔积液多，尤其有休克表现

2.体位对于一般状况满足或病情允许的患者，宜选取半卧位

3.饮食禁食水，进食只会加重腹胀、呕吐，尤其对于消化道穿孔者

4.消化道减压有效的消化道减压对于减轻胃肠道胀气，消化液的外溢，促进穿孔的闭合极有意义；对于改善胃肠道的血运，促进胃肠功能的复原亦有肯定的作用

5.静脉补人晶、胶体溶液建立通畅的静脉补液通道，刚好补入水、电解质或血液，以订正水、电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症和补充血容量，防止休克的发生

6.抗生素的运用多为混合性感染，故最好联合运用抗生素，如青霉素一链霉素合用，以后依据病情发展和腹腔渗液的药敏试验采纳有效的抗生素

7.难受的护理对于诊断不明或治疗方案尚未确定的病人，应禁忌运用麻醉性镇痛药，以免掩盖病情

（二）术前打算除上述护理措施和按腹部手术常规进行术前打算外，尚需留意以下问题

1.帮助手术医师完成各项必要的术前检查，以进一步明确诊断和推断病情

2.主动订正内稳态平衡

3.如病人已处于休克状态，应进行主动的抗休克治疗，必要时赐予血管活性药物，待休克好转后进行手术；假如伴有腹腔内大出血，则应边治疗休克边手术

4.盆腔脓肿引流术前应检查膀胱是否充盈，嘱病人排尿，必要时放置尿管，以免引流时损伤膀胱

5.结肠旁沟脓肿或肠拌间脓肿引流前，可做必要的肠道打算，防止在术中损伤肠管，形成肠屡

6.术前要做好输血的打算

（三）术中护理要点

1.麻醉处理

（1）麻醉要求对于急性腹膜炎患者，麻醉要镇痛完全，且对生理扰乱小，对代谢、血液化学、循环和呼吸影响最小在确保病人平安的条件下，麻醉要有足够的肌肉松弛，但肌松药不能滥用，要有安排地慎重应用同时术中还要刚好处理腹腔神经丛反射和迷走神经反射2麻醉选择:

①连续硬膜外间隙阻滞是最常用的麻醉方法，主要适用于病变较局限，且无休克表现的患者；

②全麻凡不相宜选用硬膜外间隙阻滞，或手术有特殊要求者，或病人过于惊慌而不合作者，或主动要求全麻者；

③局麻适用于老年、危重以及重度休克病人实施小手术时，如腹腔引流术

2.手术处理要点1手术切口的选择急性腹膜炎的手术具有探查与治疗双重目的因此，切口可依据术前对原发病的推断加以选择在原发病不够明确的病人，可选用腹正中或腹直肌切口，便于上下延长在原发病明确的病人，可依据不同的病变选择不同的切口，如急性坏死性胰腺炎，可采纳上腹部弧形切口2切开腹膜前，可在切口内灌注少量盐水，以便切开时视察腹腔内有无气体逸出，如有气体，探查的重点应是胃十二指肠与结肠3实行腹腔的液体作需氧与厌氧细菌培育及药敏试验，以便于术后选择合适的抗生素当不能除外原发性腹膜炎时，可取腹腔分泌物干脆涂片，视察细。