急性胃炎病例模板

急性胃炎病例模板急性胃肠炎儿科病历模版住院病历首页住院病历续页咨一--住院病历续页住院病历续页住院病历续页•急性胃肠炎病历（韦漂亮）果中山院病程记2016年年8月月1614时时30分首次病程记急性胃炎病例模板篇一:因腹痛、腹泻1天于2016年8月月16日日14时时患者韦漂亮，女性，53岁30分自行入院、病例特点:

1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史

2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便伴头晕、全身无力无头痛，无出汗，无发次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便伴头晕、全身无力无头痛，无出汗，无发热无胸闷、心悸，小便正常%便常规WBC8-10/HPF o诊断急性胃肠炎明确入院后予以解痉、对症、抗感染、补液治疗现无发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，有少许腹胀查体明确入院后予以解痉、对症、抗感染、补液治疗现无发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，有少许腹胀查体T

36.50C oBP■119/78mmHgo神志清晰，体查合作心肺无异样腹软，脐周压之不适，无压痛及反跳痛，肠鸣音神志清晰，体查合作心肺无异样腹软，脐周压之不适，无压痛及反跳痛，肠鸣音3-4次/分予以出观，出观诊断急性胃肠炎嘱其留意清淡饮食，口服双歧三联活菌片，门诊随诊分予以出观，出观诊断急性胃肠炎嘱其留意清淡饮食，口服双歧三联活菌片，门诊随诊44444篇三慢性胃炎病例姓名性别年龄婚姻［xxx］［女］［73岁］［丧偶］职业工作单位住址住址无无Xxx2012年年01月月17日日10:30供史者（患者关系）本人诞生地址诞生地址云南省个旧市入院日期:民族汉族记录日期2012年年01月月17日日20:00主诉:痛间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕现病史自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，难受无明显规律，进食后加重，热敷后减轻,曾到我院及外院就诊，诊断为年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，难受无明显规律，进食后加重，热敷后减轻,曾到我院及外院就诊，诊断为慢性胃炎，赐予对症及支持治疗后好转出院七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（详细不详）后无明显好转，遂来我院就诊，赐予对症及支持治疗后好转出院七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（详细不详）后无明显好转，遂来我院就诊，以慢性胃炎收治入院病程中收治入院病程中，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限日，大便如常，体力明显受限，体重变更不详既往史有高血压病史史20余年，长期口服非洛地平缓释片余年，长期口服非洛地平缓释片5mgqd,血压限制可；有慢性胆囊炎史史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有肝炎，结核，伤寒，疟疾等传染病病史；预防接种史不详等传染病病史；预防接种史不详系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发组史，无肺结核接触史慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发期史，无肺结核接触史循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史消化系统见现病史泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异样史内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异样史神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、心情异样史神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、心情异样史肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史个人史诞生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好婚育史适龄结婚，家庭和谐，妻子与孩子身体均健家族史丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史体格检查体温:

36.5℃℃,脉搏78次次/分分，呼吸20次次/分分，血压血压140/80mmHg；一般状况发育正常，养分中等，自主体位，步入病房，神志清晰，一般状况发育正常，养分中等，自主体位，步入病房，神志清晰，对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容皮肤黏膜皮肤黏膜完整，无发组，无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点,无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可淋巴结浅表淋巴结未触及肿大头部五官:头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左头部五官头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右右

3.0/

3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异样分泌物,乳突无压痛，鼻通畅，堵塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫维,口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异样分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，堵塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫维，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中颈部颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中,甲状腺无肿大颈部颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中,甲状腺无肿大胸部胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张肺脏肺脏视诊呼吸运动正常，肋间隙正常触诊语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无叩诊肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第叩诊肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间,肺下缘移动度肋间，肺下缘移动度

6.0cm听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，胸膜摩擦音无，语音传导正常未闻及干湿啰音，胸膜摩擦音无，语音传导正常心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内

0.5cm,搏动范围

1.5cm,剑下未见心脏搏动触诊心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内

0.5cm,无抬举感，无震颤，无心包摩擦感,无抬举感，无震颤，无心包摩擦感叩诊心浊音界无扩大心脏相对浊音界如下右侧（cm）肋间左侧（cm）

2.5II

3.

02.5III

4.

03.0IV

7.0V

8.5锁骨中线距前正中线9cm听诊心率约78次/分，心音低钝，律齐，早搏0次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音，分，各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音，P2A2,无心音分裂，无心包摩擦音税动脉及四周血管征无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音槎动脉及四周血管征无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音腹部视诊腹平软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕腹式呼吸存在，无手术疤痕触诊:腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌惊慌,未触及异样肿块，肝脏剑下腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌惊慌，未触及异样肿块，肝脏剑下0cm,右肋下0cm,边缘未触及，质地未触及，边缘未触及，质地未触及,表面未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏表面未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏未触及肿大，双肾未触及，季肋点无压痛，双上、中输尿管点均无压痛叩诊肝上界右锁骨中线6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛腹部移动性浊音肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛腹部移动性浊音听诊肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音肛门、直肠及外生殖器未查脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿神经系统皮肤划纹征（-）四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性）四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性试验室及器械检查血常规WBC

8.7109/L,GR%

59.9%血生化示LDLC

4.Ommol/Lo,血淀粉酶、心肌酶均阴性乙肝两对半，凝血四项均正常ECG窦性心律，大致正常心电图胸片主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化病历摘要Xxx,女，73岁，xxx居民因间断腹胀、腹痛4年余，再发年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕入院查体无抽搐，无意识不清，无尿便失禁精神一般曾外院门诊就诊，赐予口服热无胸闷、心悸，小便正常无抽搐，无意识不清，无尿便失禁精神一般曾外院门诊就诊，赐予口服药物（详细不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热药物（详细不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热

3、既往体健未发觉药物、食物过敏史

4、体格检查T

37.10C,P

38./分，R

39.次/分，BP130/70mmHgo神志清晰，无脱水貌，查体合作瞳孔等大等圆，直径约神志清晰，无脱水貌，查体合作瞳孔等大等圆，直径约

3.00mm,对光反射灵敏T:

36.5℃;P:78次次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;神志清晰，慢性病容，腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌惊慌胸片主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化神志清晰，慢性病容，腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌惊慌胸片主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化初步诊断诊断

1.慢性胃炎；

2.高血压病1级，高危组医师签名XXX上级医师xxx2012年年01月月17日日20时时20分分2012年年01月月17日日20时时30分双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音心率，对光反射灵敏双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音心率80次/分，律齐，无杂音腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛肠鸣音稍分，律齐，无杂音腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛肠鸣音稍亢进，约7-8次/分生理反射存在，病理反射未引出

5、协助检查血常规WBC

17.8109/L,N

83.9%便常规便常规WBC8-10/HPF,无粘液及脓血平果中山医院病程记录1

二、初步诊断急性胃肠炎

三、诊断依据

1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史

2、体格检查T

37.IC,BP130/70mmHgo神志清晰，无脱水貌，体神志清晰，无脱水貌，体查合作腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢约进，约7-8次/分

3、协助检查血常规WBC

17.8109/L,N

83.9%便常规便常规WBC8-10/HPF o

四、鉴别诊断

1、急性胰腺炎两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧急性胰腺炎两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热大多数有暴饮暴食史，烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情明确病情

2、急性阑尾炎部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现，但腹痛以右下腹为主，或者伴有转移性右下腹痛该患者腹痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛暂急性阑尾炎部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现，但腹痛以右下腹为主，或者伴有转移性右下腹痛该患者腹痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛暂不支持急性阑尾炎，亲密视察病情，必要时请外科会诊及行相关检查明确不支持急性阑尾炎，亲密视察病情，必要时请外科会诊及行相关检查明确

3、急性细菌性痢疾细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕吐为表现，但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无急性细菌性痢疾细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕吐为表现，但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无022222上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等变更，建议行便上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等变更，建议行便培育以进一步明确

五、诊疗安排

1、解痉止痛对症处理

2、抗感染、补液治疗2009年年5月月16日日15时时20分于许久主任查房患者黄亮，女性，53岁因因腹痛、腹泻1天于2009年年5月月16日日14时时30分自行入院入观时脐周正中压痛明显，无放射痛，伴有恶心、无呕吐于许久主任查房指示分自行入院入观时脐周正中压痛明显，无放射痛，伴有恶心、无呕吐于许久主任查房指示依据依据

1、患者急性起病，有不洁饮食史，以腹痛、腹泻伴有呕吐为为主要症状，治疗后恶心、腹痛基本缓解，仍有腹泻、患者急性起病，有不洁饮食史，以腹痛、腹泻伴有呕吐为为主要症状，治疗后恶心、腹痛基本缓解，仍有腹泻

2、体格检查T

37.10C,BP130/70mmHgo神志清晰，腹软，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约神志清晰，腹软，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分

3、协助检查:血常规血常规WBC

17.8109/L,N

83.9%便常规WBC・・8-10/HPF,诊断急性胃肠炎明确须与急性胰腺炎、急性阑尾炎及细菌性痢疾相鉴别，必要时行相关检查明确同意目前抗炎、对症治疗，视察病情明确须与急性胰腺炎、急性阑尾炎及细菌性痢疾相鉴别，必要时行相关检查明确同意目前抗炎、对症治疗，视察病情2009年年4月月22日日16时时40分孙克岩主治医师查房患者腹痛较前好转，伴有腹胀，入观后解稀便2次仍有恶心，未在呕吐，无发热因本次起病有明确不洁饮食史，嘱留意清淡饮食及液体补充，瑞一般状态好转，无脱水貌，接着目前治疗，视察病情患者次仍有恶心，未在呕吐，无发热因本次起病有明确不洁饮食史，嘱留意清淡饮食及液体补充，瑞一般状态好转，无脱水貌，接着目前治疗，视察病情患者33333为中年女性，否认既往慢性肠炎病史，本次急性起病，考虑可能与机体反抗力下降、疲惫等因素有关，嘱卧床休息、，避开受凉、合并其他感染可能为中年女性，否认既往慢性肠炎病史，本次急性起病，考虑可能与机体反抗力下降、疲惫等因素有关，嘱卧床休息，避开受凉、合并其他感染可能2009年年5月月16日日17时时50分患者仍有轻度腹胀未在恶心、呕吐，未解大便无畏寒、发热体格检查复测分患者仍有轻度腹胀未在恶心、呕吐，未解大便无畏寒、发热体格检查复测T・

36.50Co神清，无脱水貌腹软，脐周压之不适，无压痛、反跳痛，肠鸣音神清，无脱水貌腹软，脐周压之不适，无压痛、反跳痛，肠鸣音3-4次/分患者因经济缘由拒绝行进一步检查以明确或除外细菌性痢疾暂继上治疗，视察病情分患者因经济缘由拒绝行进一步检查以明确或除外细菌性痢疾暂继上治疗，视察病情2009年年5月月16日日18时时10分出观记录患者黄亮，女性，53岁因腹痛、腹泻1天于2009年年5月月16日日14时时30分自行入院入观时脐周正中压痛，无放射痛，伴恶心、无呕吐解水样便分自行入院入观时脐周正中压痛，无放射痛，伴恶心、无呕吐解水样便2次体格检查T

37.10C,腹软，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分协助检查血常规WBC

17.8109/L,N

83.9%便常规。