电气第一种工作票

口工作负责人□工作许可人电气第一种工作票口低风险口一般风险口较大风险口重大风险编号部门:班组:附页:张

1.工作负责人（监护人）电话工作联系人（外委工程）电话

2.工作班成员___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共人

3.工作地点_________________________________________________________________________

4.工作内容_________________________________________________________________________

5.计划工作时间自一年—月—日时—分至年月—日时分

6.安全措施下列由工作票签发人（或工作负责人）填写下列由工作许可人填写已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路断器（保险）器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器（保险）

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3.••••••应装设接地线、隔板、隔罩（注明确切地点），编号已装设接地线、隔板、隔罩（注明地线应合上接地刀闸（注明双重名称）编号和地点），已合上接地刀闸（注明双重名称）

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3.•••…共组应设遮拦、应挂标示牌及防止一次回路误碰等已设遮拦、己挂标不牌及防治一次回路误碰的措施措施

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3.••••••工作地点保留带电部分或注意事项（工作票签补充工作地点保留带电部分和安全措施（工作发人填写）许可人填写）

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3.••••••附加文件口安全措施附页口危险点控制措施票口其他对应的二次工作安全措施票号工作内容

7.工作票签发外委签发人签发时间年月日时分工作票签发人签发时间年月日时分适用于一般风险及以上工作票审批设备管理部生产技术部安健环部公司领导

8.运行补充的安全措施运行值班人员补充的安全措施补充措施执行情况（J）接票人:接票时间年月日时分

9.批准工作期限自年月日时分至年月日时分值长__________________

10.许可工作开始时间年—月—日—时—分工作许可人工作负责人

11.工作负责人变更原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年—月—日—时—分工作票签发人工作许可人:

12.工作成员变动情况原工作成员离去，变更为，变更时间年—月—日—时—分工作负责人

13.工作票延期，有效期延长到年月日时分值长工作许可人工作负责人

14.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）开工时间工作负责人工作许可人收工时间工作负责人工作许可人月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分

15.检修设备需试运（工作票交回，所列安全措施

16.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全拆除，可以试运）部执行，可以重新工作允许试运时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时分月II时分月日时分月II时分月日时分月日时分

17.工作终结

（1）全部工作于年—月—日—时—分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，现场已清理完毕

（2）临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复接地线共一组，已拆除一组，未拆除组，未拆除接地线的编号，保留接地刀闸组，编工作负责人工作许可人值长（或主值）:

18.备注。