电气第二种工作票

□工作负责人□工作许可人电气第二种工作票□低风险口一般风险口较大风险口重大风险编号部门班组附页张.工作负责人（监护人）电话1工作联系人（外委工程）电话工作班成员:共人

2..工作地点_____________________________________________________________________

3.工作内容____________________________________________________________________

4.计划工作时间自年一月—日—时—分至—年月一日—时—分5工作条件（停电或不停电）____________________________________________________

6.安全措施

7.必须采取的安全措施执行情况

1.

1.

2.

2.

3.

3.••••••对应的二次工作安全措施票号工作内容工作票签发

8.外委签发人签发时间年月日时分工作票签发人签发时间年月日时分适用于一般风险及以上工作票审批设备管理部_________生产技术部___________安健环部_________公司领导____________运行补充的安全措施

9.运行人员补充的安全措施补充措施执行情况（）J附加文件口安全措施附页口危险点控制措施票□其他:接票人:________________接票时间:年月日时分.批准工作期限自年月日时分至年月日时分10值长________________.许可开工时间年月日时分11工作许可人:工作负责人:.工作负责人变更自年月日时分原工作负责人离去，变更为担12任工作负责人工作票签发人工作许可人.工作成员变动情况原工作成员离去，变更为,13变更时间年月日时分工作负责人工作票延期，有效期延长到年月日时分

14.值长工作负责人工作许可人工作票终结全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离,

15.工作负责人______________工作许可人______________材料工具已清理完毕.备注:16。