班级心理健康调查表

班级心理健康调查表班级年龄性别

1、您觉得自信吗？1非常自信⑵自信⑶有时不太自信⑷不自信⑸常常感到自卑

2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？1比一般人更有价值⑵当然⑶好象总觉得没有别人能干⑷没什么价值

3、您对自己的外貌满意吗？1非常满意⑵一般⑶不太满意⑷很不满意⑸感到自卑

4、您觉得自己的前途乐观吗？⑴是⑵不是

5、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？1知识⑵出身⑶财富⑷性格⑸外貌

6、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？1成绩不理想⑵恋爱失败3不适应宿舍生活4经济困难5好朋友对自己的背弃6家里不支持自己的学业⑺家庭变故⑻其它

7、您每个月的生活费用够用吗？1有剩余⑵基本够用⑶不太够用⑷经常负债

8、您的生活费用最大支出在哪两个方面？

9、对于您所花的钱，您都详细记账吗？⑴是⑵不是

10、您业余时间主要做些什么？

11、您是否经常和周围的人发生矛盾？⑴是⑵不是

12、有想伤害他人或打人的冲动1无⑵偶尔⑶时有4经常⑸总是1是⑵不是

14、您是否认为自己经常不被关心？⑴是⑵不是

15、我觉得别人想占我的便宜⑴无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

16、在生活中，您是否能发现许多愉快的事？⑴是⑵不是

17、同异性在一起您感觉害羞吗？⑴是⑵不是

18、您感到有人在背后议论我⑴无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

19、总觉得别人在跟我作对⑴无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

20、时常与人争论、抬杠1无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

21、我觉得大多数人都不可信任1无2偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

22、您感到老师或同学歧视您吗？1常常感到⑵很少感到⑶没有感到

23、您最不喜欢老师哪一种做法？⑴找家长⑵当众批评⑶罚站⑴无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

25、如果老师让家长在试卷上签字，您感到⑴高兴⑵害怕⑶讨厌

26、您总感觉别的同学穿得比自己好自己感到不舒服吗？⑴是⑵不是

27、您总是担心上课老师提问您吗？⑴是⑵不是

28、您总是想发脾气而且控制不住自己吗？⑴是⑵不是

29、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？⑴是⑵不是

30、您是否希望在班级中当干部？⑴非常希望⑵希望⑶无所谓

31、您能按计划学习吗？1能2有时能⑶不能

32、您学习成绩不够理想的原因是

33、上课时，您能否集中注意学习？⑴能⑵有时能⑶不能

34、您是否主动参加班级的各种活动1能2有时⑶不能

35、遇到困难或烦恼时，您会1在心理憋着2向同学诉说3告诉老师4向父母说

36、您父母最关心您的Da.学习成绩⑵身体健康⑶情绪变化

37、做作业必须反复检查1无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

38、我感到苦闷1无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

39、我感到紧张或容易紧张1无2偶尔3时有4经常⑸总是

40、我的学习劲头时高时低⑴无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

41、我对现在的学校生活感到不适应1无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

42、我看不惯现在的社会风气1无2偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

43、您是否容易哭泣1无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

44、您是否经常责怪自己⑴无⑵偶尔⑶时有⑷经常⑸总是

45、我感到学习负担很重1无2偶尔3时有⑷经常⑸总是

46、我无缘无故地突然感到害怕1无2偶尔⑶时有⑷经常⑸总是。