个案所需表格7个表格

15附录A（资料性附录）个案工作接案记录表表给出了个案工作接案记录表的样式A.1表个案工作接案记录表A.1服务对象姓名社会工作者姓名年月日日期、时段地点时分一一时分服务对象来源及接受服务意愿来源口主动求助口转介口外展说明接受服务意愿口不愿意接受服务口不适用口愿意接受服务说明（不愿意接受服务或不适用请说明）服务对象情况服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）服务对象困境及需要社会工作者建议□低口中口高危机程度说明口需要说明紧急服务口不需要社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期附录B（资料性附录）个案工作预估表表给出了个案工作预估表的样式B.1表个案工作预估表B.1服务对象姓名个案编号社会工作者姓名

一、背景资料（-）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料（-）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料

（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法

二、服务对象问题及需要分析（-）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题

（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍

三、服务目标

四、服务内容社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期注此表格请在个案工作首次接触后5个工作日内完成附录C（资料性附录）个案工作服务协议表给出了个案工作服务协议的基本样式C.1表个案工作服务协议C.1甲方（委托方）乙方（社会工作服务机构/社会工作者）在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本协议第一条服务目的第二条服务内容第三条服务监督与评估第四条附则甲方签字（盖章/签字）乙方（盖章/签字）日期年月曰日期年月曰附录D（资料性附录）个案工作计划表表给出了个案工作计划表的样式D.1表个案工作计划表D.1服务对象姓名个案编号社会工作者姓名概述问题呈现及原因分析目的（与服务对象商议后制定）服务模式目标、介入策略、工作进度评估方法社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期附录E（资料性附录）个案工作过程记录表表给出了个案工作过程记录表的样式E.1表个案工作过程记录表E.1服务对象姓名社会工作者姓名日期地点次数第____次时段服务形式介入目标.介入过程（概述）介入小结...下次介入计划与建议督导者意见....社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期附录F（资料性附录）个案工作评估表表给出了个案工作评估表的样式F.1表个案工作评估表F.1服务对象姓名个案编码社会工作者姓名接案日期结案日期以下内容由服务对象填写

一、您接受了社会工作者的哪些服务？

二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？口是说明口否

三、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩）□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩）完全没有改善完全解决12345678910

五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请在答案处打钩）完全达成（）原因说明部分达成（）原因说明未能达成（）原因说明

六、其他评价及建议服务对象（签名）日期以下内容由社会工作者填写

一、目标达成情况（重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能力提升等）

二、总结与反思社会工作者（签名）日期以下内容由督导者填写对服务评价社会工作者表现评价督导者建议督导者（签名）日期附录G（资料性附录）个案工作结案表表给出了个案工作结案表的样式G.1表个案工作结案表G.1服务对象姓名个案编码社会工作者姓名接案日期结案日期介入过程及现状总结

1.服务时间跨度、服务次数、服务方式

2.服务对象的情况变化，问题解决程度

3.目前服务对象的意愿、情绪、期望等

4.社会工作者观察、总结目标达成情况结案原因□目标达到口超出服务范围口社会工作者认为不适合继续跟进说明口服务对象不愿意继续接受服务说明口其他情况说明服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务口是口否结案后回访跟进计划社会工作者（签名）日期服务对象（签名）日期督导者（签名）日期。