（空表）中药保护品种补充申请表

附件6中药保护品种补充申请表（）中保补字第号基本情况企业名称（加盖印章）通信地址中药保护品种名称证书号原品种保护申请编号批件号填表日期联系人联系电话申报资料目录口

1、《国家中药保护品种审批件》（复印件）；口

2、《中药保护品种证书》（复印件）；口

3、药品监督管理部门核准变更有关事项的批复文件（复印件）；批准事项为国家药品监督管理局备案的补充申请（如变更药品生产企业名称等），应提供省级药品监督管理局的批复文件及以新企业名称重新注册该品种的批复文件（复印件）；口

4、《药品生产许可证》、《药品GMP证书》（复印件）；口

5、其它申请事项及理由（填写不下可附页）省、自治区、直辖市药品监督管理局审核意见经办（签名）年月曰处审核（签名）年月曰局签发（签名）年月曰（省局公章）年月曰。