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文本内容:
一、首诊负责制度
1.首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底
2.首诊医师除按规定进行病史、体格检查、辅助检查的具体记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗
3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，（并告知相关护士接送病人至病区）如因本院条件所限，确需转院者,按转院制度执行
4.如遇危重病人需抢救时，首诊医师一方面抢救并及时告知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由迟延和拒绝抢救
5.对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查会诊后再转到有关科室治疗急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并办理交接手续
6.医务科对全院首诊负责制度实行情况实行全程监控，发现问题及时通报和解决
7.急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病历记录，完善有关检查并给予积极解决，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科诊任务并报医务科如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见7会诊时应注意的问题
①申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核批准
②切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作经治医师要具体介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论,充足发扬学术民主主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案
③任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊规定
八、危重病人抢救制度
1.危重病人的抢救工作应由科主任或主任副主任医师和护士长组织，重大抢救应由医务科或院领导组织，所有参与抢救人员要听从指挥，严厉认真，分工协作
2.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决一切抢救工作必须做好记录，规定准确、清楚、完整，并准确记录执行时间
3.医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行
4.各种急救药物的安甑、输液输血空瓶等要集中放置，以便核对
5.抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁
6.新入院或病情突变的危重病人，应及时告知医务科或总值班,并填写病危告知单一式三份，分别交病人家属和医务科，此外一份贴在病历上
7.危重病人抢救结果，应报告医务科科主任
九、手术分级管理制度
1、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易限度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类1一类手术简朴小型手术；2二类手术小型手术及简朴中型手术；3三类手术中型手术及一般大手术；4四类手术:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术
2、各级人员参与手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定1住院医师可担当一类手术的术者，
二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者2主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下,担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者3副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下,担当四类手术的术者4主任医师可担当
三、四类手术的术者5上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，规定副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以保证手术质量和安全
3、手术批准权限涉及决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等1一类手术由主治医师或高年资医师审批2二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批3三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批4四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行
4、各级医师技术操作范围1主治医师心包穿刺术、气管切开术、侧脑室穿刺术、肝穿刺抽脓及活体组织检查术等2住院医师各种一般穿刺术，如胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、脓肿切开引流术、体表肿物穿刺取样活检术清创缝合术等
十、分级护理制度分级护理原则及分级护理要点
一、具有以下情况之一的患者，可以拟定为特级护理一危重随时也许发生病情变化需进行抢救的患者；二重症监护患者；三各种复杂或者大手术后的患者；
（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（六）实行联系性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；
（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；对特级护理患者的护理涉及以下要点
（一）严密观测患者病情变化，监测生命体征；
（二）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；
（三）根据遗嘱，准确测量出入量；
（四）根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；
（五）保持患者的舒适和功能体位；
（六）实行床旁交接班附住院患者基础护理服务项目特级护理项目项目内涵备注
1.整理床单元（）晨间护理
2.面部清洁和梳头1次/日
3.口腔护理
1.整理床单元
（二）晚间护理
2.面部清洁1次/日
3.口腔护理
4.会阴护理
5.足部清洁
（三）非进食患者协助进食/水
1.协助患者翻身及有效咳1次/2小时嗽
（四）卧床护理
2.协助床上移动必要时
3.压疮防止及护理
1.失禁护理需要时
（五）排泄护理
2.床上使用便器需要时
3.留置尿管护理2次/日
（六）床上温水擦浴1次23日
1.协助更衣需要时
（七）其他护理
2.床上洗头1次/周
3.指/趾甲护理需要时
（八）患者安全管理
二、具有以下情况之一的患者，可以拟定为一级护理:
（一）病情趋向稳定的重症患者；
（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（四）生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者;对一级护理患者的护理涉及以下要点:
（一）每小时巡视患者，观测患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导附住院患者基础护理服务项目一级护理A.患者生活不能自理项目项目内涵备注
1.整理床单元（）晨间护理
2.面部清洁和梳头1次/日
3.口腔护理
1.整理床单元
2.面部清洁
（二）晚间护理
3.口腔护理1次/日
4.会阴护理
5.足部清洁
（三）非进食患者协助进食/水
1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时
（四）卧床护理
2.协助床上移动必要时
3.压疮防止及护理
1.失禁护理需要时
（五）排泄护理
2.床上使用便器需要时
3.留置尿管护理2次/日
（六）床上温水擦浴1次/2-3日
1.协助更衣需要时
（七）其他护理
2.床上洗头1次/周
3.指/趾甲护理需要时
（八）患者安全管理B.患者生活部分自理项目项目内涵备注
1.整理床单元1次/日（-）晨间护理
2.协助面部清洁和梳头
1.协助面部清洁1次/日
（二）晚间护理
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
（三）非进食患者协助进食/水
1.协助患者翻身及有效1次/2小时
（四）卧床护理咳嗽
2.协助床上移动必要时
3.压疮防止及护理
1.失禁护理需要时
（五）排泄护理
2.协助床上使用便器需要时
3.留置尿管护理2次/日
（六）协助温水擦浴1次/2-3日
（七）其他护理
1.协助更衣需要时
2.协助洗头
3.协助指/趾甲护理
（八）患者安全管理
三、具有以下情况之一的患者，可以拟定为二级护理:
（一）病情稳定，仍需卧床的患者；
（二）生活部分自理的患者；对二级护理患者的护理工作涉及以下要点
（一），每2小时巡视患者，观测患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正的确施护理措施和安全措施;
（五）提供护理相关的健康指导附住院患者基础护理服务项目“二级护理A.患者生活部分自理项目项目内涵备注
1.整理床单元
（一）晨间护理1次/日
2.协助面部清洁和梳头
1.协助面部清洁
（二）晚间护理
2.协助会阴护理1次/日
3.协助足部清洁
（三）非进食患者协助进食/水
1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时
（四）卧床护理
2.协助床上移动必要时
3.压疮防止及护理
1.失禁护理需要时
（五）排泄护理
2.协助床上使用便器需要时
3.留置尿管护理2次/日
（六）协助沐浴或擦浴1次/2-3日
1.协助更衣
（七）其他护理
2.协助洗头需要时
3.协助指/趾甲护理
（八）患者安全管理B.患者生活部分自理项目项目内涵备注（）整理床单兀1次/日
（二）患者安全管理
四、具有以下情况之一的患者，可以拟定为三级护理:
（一）生活完全自理且病情稳定的患者；
（二）生活完全自理且处在康复期的患者；对三级护理患者的护理涉及以下要点
（一）每3小时巡视患者，关擦患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；
（四）提供护理相关的健康指导附住院患者基础护理服务项目三级护理项目项目内涵备注（）整理床单兀1次/日
（二）患者安全管理^
一、核对制度H
1.临床科室⑴写病历、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）⑵执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法⑶清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，
8.凡不认真执行本制度而导致医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院导致直接经济损失者，由当事人承担责任
二、首问负责制度
1.首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责具体耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点
2.首问负责制度形式涉及面对面回答询问、回答电话征询、受理来信来访
3.总体规定不管在任何场合，不管碰到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点
4.具体规定⑴属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；52属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；63不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；74对于来信来访或其他不能立即回答的问题，一定要记录初次接待时间，并按医院有关规定准时答复
三、三级医师查房制度
1.科主任、主任副主任医师查房制度1每周查房1-2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参与；节假日必须有副主任医师以上职称医如不符合规定，不得使用4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌5输血前，需经两人核对，无误后，方可输入；输血时须注意观测，保证安全
2.手术室⑴接病人时，要核对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药⑵手术前，必须核对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药⑶凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数
3.药房三查十对制度三查:摆药时查;服药，注射，处置前查;服药，注射，处置后查.十对:对床号，姓名，性另加年龄，药名，剂量，浓度，时间，用法和有效期.⑴配方时，核对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌⑵发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；核对标签药袋与处方内容是否相符；核对药品有无变质，是否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项
4.输血科⑴血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次⑵发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果、血袋号、采血日期、血液质量
5.检查科⑴采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目的⑵收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量⑶检查时，核对试剂、项目，化验单与标本是否相符4检查后，核对目的、结果5发报告时，核对科别、病房
6.病理科⑴收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液⑵制度片时，核对编号、标本种类、切片数量⑶诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断4发报告时，核对单位
7.放射ct、mr、造影科⑴检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的⑵治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量⑶发报告时，核对科别、病房
8.各临床及相关医技科室⑴各科治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤⑵低频治疗时，核对极性、电流量、次数⑶高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针
9.供应室1准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度2发器械包时，核对名称、消毒日期⑶收器械包时，核对数量、质量、清洁解决情况
10.特殊检查室心电图、脑电图、超声波、基础代谢等⑴检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的⑵诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果3发报告时核对科别、病房
十二、病历书写基本规范与管理制度
1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任
2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录
4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
5、病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员署名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并署名进修医务人员由科室根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历
6、对需取得患者书面批准方科进行的医疗活动，应由患者本人签署知情批准书患者不具有完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权人的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情批准书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署批准书的，由患者的法定代理人或者关系人签署批准书
7、新入院病人必须书写一份完整病历，内容涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者主诉、现病史、既往史（涉及一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）、个人生活史、女病人月经史、生育史、家族史，体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、初步诊断，由医师书写签字发病以来诊治通过及结果要记录患者发病后到入院前、在院内、外接受检查与治疗的具体通过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（”）以示区别与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录
8、专科情况（本科所见）应根据专科需要记录专科特殊情况
9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的重要检查及其结果应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号
10、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕患者入院局限性24小时出院的，书写24小时内入出院记录患者入院局限性24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录24小时内入出院（死亡）记录，内容应涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师署名，初次病程记录，危重病人应有上级医师查房记录，有抢救的病人应有抢救记录再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录规定及内容基本同入院记录主诉是记录患者本次入院的重要症状（或体征）及连续时间；现病史中规定一方面对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史
11、初次病程记录应当在患者入院8小时内完毕，内容涉及病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等书写平常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名书写平常病程记录时，一方面表白记录时间，另起一行记录具体内容对并为患者根据病情变化随时书写病程记录，天天至少1次,记录时间应具体到分钟对危重患者，至少2天记录一次，对病情稳定的患者至少3天记录一次患者入院后或手术后应连续记录3天病程记录
12、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容涉及病情变化情况、抢救时间及措施、参与抢救医务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟
13、有创诊疗操作记录（如胸腔穿刺腹腔穿刺等）必须有相应的记录，应在操作完毕后即刻书写内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、结果及换着一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反映，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名
14、科间、科内或全院性会诊及危重、疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论应作具体记录请他科医师会诊由会诊医师认真填写会诊记录并签字各种讨论专页另附手术病人的术前小结、术后记录等，均应具体地填入病程记录内手术记录可专页另附
15、麻醉医师应书写麻醉术前访视记录，麻醉记录，麻醉术后访视记录可另立单页
16、手术医师、麻醉医师和巡回护士三方填写手术安全核查记录,应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字，可另立单页
17、手术清点记录由巡回护士在手术结束后及时完毕手术清点记录另页书写
18、凡交接病人分别由交班医师和接班医师书写交接班记录阶段小结由住院医师负责写入病程记录内，每月1次，内容涉及患者入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、诊疗计划、医师署名等交接班记录、转科记录可代替阶段小结
19、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为具体的转诊、专科或转院的记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字
20、各种检查结果回报单按顺序粘帖，各种知情批准书、谈话记录应附于病历内
21、出院记录应在患者出院后24小时内完毕，内容应涉及入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师署名等出院小结内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后解决方案和随诊计划，应由住院医师书写，上级医师审查签字死亡记录应在患者死亡后24小时内完毕内容涉及入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗通过（重点记录病情演变、抢救通过）、死亡因素、死亡诊断等记录死亡时间应具体到分钟同时填写死亡报告，一式三份留病历一份，上报医务科一份、交家属一份
22、需输血治疗患者应填写输血申请单、输血治疗知情批准书,超过24小时需要重现填写特殊检查、特殊治疗实行前应填写相应的知情批准书
23、病危患者需及时下达病危告知书，一式两份，一份交患者保存，另一份归病例中保存
24、按照规范书写医嘱单，一般情况下，医师不得下达口头医嘱因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍抢救结束后据实补记
25、中医、中西医结合病历涉及中医、中西医结合诊断和治疗内容
十三、交接班制度
1、各病室、急诊科观测室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由科主任（或副主任、护士长）召集全病室医护人员开晨会,由夜班护士报告晚夜班治疗护理情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完毕交班前，不得离开病房每次晨会不得超过半小时，并做好记录
2、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和解决事项记入交班本，并做好床头交班工作值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记
3、交班具体规定1护士应有书面交班本，具体记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项护士交班本上还应具体记载病人流动情况2交班前应所有完毕本班工作，并尽也许为下班做好准备，如因特殊情况未能完毕，须说明因素，交接班后继续完毕3护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等4医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班5交接班时规定认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿6白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等7其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行
十四、医疗新技术准入制度
1、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合朔州市人民医院实际情况，制度定本医疗技术准入制度
2、凡开展或引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度
3、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；严禁使用已明显落后或不再合用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术
4、新技术新项目要根据我院实际技术能力、条件（涉及设施、设备），一方面由所在科室就其安全性、有效性、适宜性涉及伦理道德方面进行可行性论证，制定周密细致、保证患者安全的方案
5、开展或引进新技术项目先由科室向医务科提出申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向市卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记
6、各科室申报材料完善后，由医务科负责组织科技委员会有关专家在七个工作日日进行理论和技术论证，出具论证报告并填写新技术项目认定表，经分管院长批准，由医务科报卫生行政主管部门批准后方可实行
7、充足尊重患者的知情选择权，病人的知情批准等相关资料保存完整，建立新开展的医疗技术档案
十五、谈话告知制度
1、医患谈话制度医患谈话制度重要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达成减少医疗纠纷和医疗事故的目的,并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用生坚持查房2科主任、主任副主任医师查房要解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参与全科会诊3抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平4运用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学及医疗水平5听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平11主治医师查房制度1每日查房一次，应有本病房住院医师、进修医师、实习医生、责任护士参与2对所主管病人分组进行系统查房，拟定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评估3对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的解决措施，必要时进行晚查房4对新入院病人、重危病人、诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明因素5疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任报告并安排主任副主任查房6对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,1主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于2-3次的谈话⑵第一次谈话为入院谈话，规定病人入院后24小时内完毕，内容为目前病情诊断情况，病情危、重？，疾病也许出现的并发症，预后,病人可选择的治疗方案及大约费用，所用药物的副作用，也许要做的进一步检查，有关检查的目的、危险限度及患者或家属的意见等并具体记录《医患谈话记录》3第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代并具体记录于病志内，具体填写《医患谈话记录》，必要时病人及家属双签字4第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等涉及规定出院、转院、放弃治疗、抢救的病人
2、术前谈话告知制度⑴所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及也许发生的并发症并签字，术前谈话要突出手术的指针以及非手术治疗的后果预后0同时签署相关的手术、各种侵入性检查/治疗知情批准书2手术谈话记录由术者负责，住院医师记录，两人同时在场并签字3麻醉谈话签字必须由麻醉师负责4严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当天或在手术室门前进行⑸术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须告知病人家属，征得其批准并重新谈话签字方可继续手术
（6）择期手术（中档以上）、危重病人特殊人群病人（小儿、高龄、孕妇、有基础疾病的一般手术病人）手术前必须有符合规定的术前讨论讨论
（7）特殊医疗服务谈话签字由副主任医师以上医师负责，严禁弄虚作假（邀请上级医院专家会诊、实行手术；使用特殊器材、药品等）⑻违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任
十四、临床用血审核制度
1、临床输血及血液成分必须由本院医师提出申请，并具体填写配血单
2、全血或成分血，都必须在预定输血的前一天将配血单送达输血科，以便输血科汇总向血站提出用血计划（急诊例外）临床输血一次用血备血量超过1600ml时要履行报批手续，由输血科报请医务科批准（急诊用血除外），急诊用血事后应当按照规定补办手续
3、临床医师应严格掌握输血适应症，并有明确的病历记录大力推行节约用血、成分输血、自体输血
4、上级医师对下级医师的用血申请，应予审查，对使用不合理的血液品种及剂量应予纠正
5、为减少输血感染，全血的使用必须限制附临床输血管理的有关技术规范、规定安全、合理应用血液已越来越受到国家和人民的重视，WHO给合理应用血液做出如下定义输注安全的血液制品以治疗也许导致病人死亡或病况严重而用其他方法不能有效防止的疾病结合我院情况,贯彻《临床输血技术规范》特制定如下规定
1、输血科负责全院的临床用血及输血前检查，规定各项操作必须严格规范，结果要及时准确
2、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报上级医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由上级医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前一天上午11点之前由相关人员交输血科备血每张申请单只能预约一天的用血量超过24小时输血需重新填写《临床输血申请单》
3、预定计划3天内有效，如需改期需重新预定
4、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反映和经血传播疾病的也许性，征得病人或家属的批准,并在《输血治疗批准书》上签字《输血治疗批准书》入病历无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导批准、备案，并记入病历
5、输血文书要规范完整批准书、申请书、记录单、不良反映反馈单（称输血四单，病历保存）病人输血前应做血型、输血前检（ALT、HbsAg、HbsAb、HBeAg、HbeAb、HbcAb、anti-HCV、anti-HiVRPR,下同），检查报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查
6、对所有输血疾病例均要认真观测并填写输血不良反映反馈单无反映的填写一份入病历有反映的一式两份；一份入病历；一份送输血科
7、血小板、RH D阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血原则上预定多少，用多少若输血科按预约规定已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，导致血制品报废，血费从预定科室收入中扣除
8、稀有血型的血液制品供应不上时，临床抢救患者生命必需时，可以考虑进行ABO血型相符，Rh血型相近的血液制品增选交叉配血Rh D-的患者给予Rh D+的血制品若能配上则向主管医生说明情况厉害关系建议临床使用由临床医生决定是否输注若批准输注需履行上级医生、患者家属、主管院领导、输血科四方签字手续留输血科随输血记录单保存
9、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医生完毕输血前各项准备工作补充完善申请单、输血前检查化验单输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，主管医师必须向受血者或其家属、陪护人做好解释工作
10、拟定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样输血前由医师填写输血申请单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方进行逐项核对
11、输血科要逐项核对输血申请单，受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查病人的RH（D）血型，准确无误时可进行交叉配血检查科两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血实验结果凡遇有下列情况必须按《全国临床检查操作规程》有关规定做抗体筛选实验；
1、交叉配血不合时；2对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者
12、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血清有效期、配血实验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出病人的陪侍人和家属不能取血
13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反映追查因素
14、各病房要建立输血登记本在外勤同志取回血时要履行交接手续
15、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号/门急诊、床号、血型、血清有效期、配血实验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血输血执行者要在输血记录单上注明输血时间和执行人
16、血液制品取回后要尽快输一时不能输注可放4c冰箱暂存,不易在室温久放血小板不能存放在冰箱
17、输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输注速度，并严密观测受血者有无输血不良反映，如出现异常情况应及时解决1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2立即告知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救,并查找因素，做好记录
18、输血科接到有关输血异常情况的告知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找因素，做好记录；保存好输血反映回报单，每月记录上报医务科
19、输血申请单的血样标本要先抽血，后贴联号、写受血者姓名、住院号，并在申请单的右下角抽血者本人签字杜绝在申请单与标本分离在输血科贴联号
20、送申请单和血标本者要在输血科的接受登记本上签字
21、输完的血袋冷藏保存24小时后随医疗垃圾解决
十七、医疗过失、事故报告公示制度
1、为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，对的解决医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故解决条例》和《医疗机构管理条例》制定本规定
2、发现重大医疗过失行为应尽快报医务科医务科报分管院领导，同时应于12小时内向所属卫生行政部门报告报告的内容涉及1医疗机构名称；2当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技术职务任职资格；3患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗通过、目前状况；4重大医疗过失行为发生的时间、通过；5采用的医疗救治措施；6患方的规定；7省级以上卫生行政部门规定的其他内容；
3、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医务科接到报告，应当立即向所属卫生行政部门报告报告的内容涉及1医疗机构名称；2患者姓名、性别、年龄、国籍，就诊或入院时间，简要诊疗通过、目前状况；3重大医疗过失行为发生的时间、通过
3、医疗事故技术鉴定未医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商调解解决后7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，报告的内容涉及1医疗事故技术鉴定书；2双方当事人的协议书或行政调解书，载明协商拟定的补偿数额；3双方当事人签订的或刑侦调解达成的协议执行计划或执行情况；4医疗机构对当事医务人员的解决情况；5医疗机构整改措施；6对当事医务人员的行政解决建议；7省级卫生行政部门规定的其他内容
5、发生医疗过失行为、事故的当事人及科室要按有关解决办法进行严厉解决并通报、公示
十八、“三基三严”培训制度根据卫生部颁布的《医院管理评价指南》的规定，为进一步加强我院医护人员基础理论、基本知识、基本技能的学习，加强严密组织、严谨态度、严格作风的三严建设，特制定我院的“三基三严”培训制度如下
1、业务院长牵头、医务科组织，各科主任共同组成不同专业的培训小组，不定期对各级各类医务人员进行“三基三严”培训及考核
2、“三基三严”的培训教材由各专业指定，报医务科审核培训形式涉及自学、转特讲座、操作技能培训等
3、各科室根据本专业的特点，每年年初制定外出进修学习、培训计划，神报医务科备案
4、凡外出进修学习培训的人员，学习结束后应举办不同层次的报告讲座
5、各临床医技科室每周组织一到两次业务学习
6、医务科定期检查督促各科室培训工作的贯彻情况，结合全院情况，邀请专家作继续教育讲座，对每次讲座应有书面记录，参与听课的人员实行签到，并给与相应的学分
7、医务科应督促各职能部门、临川医药技科室制定本科的“三基”培训规划，定期检查计划执行情况
8、全院急救技术技能培训考核每年最少两次，医护人员要掌握徒手心肺复苏等急救技术
9、每年举办两次关于基础理论、基本知识、基本技能的考试，考试成绩在全院公布
十九、医患沟通制度
1、医患沟通的内容1医疗、护理、保健、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员重要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、重要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗也许引起的严重后果、药物不良反映、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题2“医患沟通”的三个层面
①是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、具体地与患者或家属进行沟通
②是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医生涉及科主任和责任护士涉及护士长直接与患者和家属进行正式沟通
③是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通
2、医患沟通的重要形式和规定1床旁初次沟通一般疾病，规定主观医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，一级进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及可是概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上2住院期间沟通在病人住院期间，规定主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、重要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗也许引起的严重后果、药物不良反映、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上3集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、防止及诊治过程中也许出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上4出院访视沟通对已出院的病人，医护人员采用电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平7系统检查病历和各项医疗记录，具体了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观测治疗效果等，及时发现问题和解决问题8检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字做好会诊工作9决定病人的出院、转科、转院等问题10注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理12住院医师查房制度1对所管的病人每日至少查房一次，一般规定上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增长巡视次数，发现病情变化及时解决2对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师报告3及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时贯彻会诊意见并分析各项检查结果的临床意义4向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术环节、疗效鉴定及医疗操作要点5检查当天医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并积极征求病人对医疗、护理和管理方面的意见6做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例
3、医患沟通的技巧与方法1基本规定尊重、诚信、同情、耐心
①一个技巧倾听——请多听病人或家属说几句，介绍解释——请多向病人或家属说几句；
②二个掌握掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况；
③三个留意留意对方的情绪状态、教育限度及对沟通的感受；留意对方对病情的任职限度和对交流的盼望值；留意自身的情绪反映,学会自我控制；
④四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免可以改变和压抑对方情绪，适时舒缓2沟通方法
①防止为主的沟通在医疗活动过程中，只要发现也许出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作并记录在晨会记录本中
②互换沟通对象在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通
③书面沟通对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通
④先请示后沟通当下级医生对某种疾病的解释不愿定期，先请示上级医生，然后再沟通
⑤协调统一沟通论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医--医之间，医-护之间，护-护之间要互相讨论，统一结识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理
4、医务科、护理部负责医患沟通的监督、检查医务科、护理部定期或不定期对各科室医患沟通情况进行监督、检查，了解医患沟通的实际情况，并加以评价,提出改善措施或意见，向全院通报，并纳入亿元百分考评进行奖罚
二十、药品不良反映检测报告制度
1、发现药品不良反映必须及时上报
2、对说明书上记载的药品不良反映作为一般药品不良反映报告,对新的或严重的不良反映进行核算，并采用相应措施
3、一般药品不良反映在三日内上报药剂科，发现群体不良反映立即上报，药剂科每月汇总上报
4、药剂科设专人（兼）专兼职负责药品不良反映报告和监测工作，定期下病区各科门诊收集整理《药品不良反映/事件报告表》
5、药剂科应经常对本院使用的药品新发生的不良反映进行分析、评价，并采用有效措施减少和防止不良反映的反复发生监测组要定期组织召开药品不良反映监测工作会议，分析药品不良反映报告和监测实行情况
6、实行药品不良反映首问负责制，零报告制，第一个发现药品不良反映的为第一负责人
7、未按规定报告药品不良反映，发现药品不良反映匿而不报的，隐瞒药品不良反映资料以及患者投诉的药品不良反映而未报者，由现任科室及个人承担相应的责任
二十一、手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作
2、本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行
3、手术患者均应佩戴标示有患者身份辨认信息的表达以便核查
4、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》
5、实行手术安全核查的内容及流程
（1）麻醉实行前三方按《手术安全核查表》一次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
（2）手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告
（3）患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名
6、手术安全核查必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格
7、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保管一年
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全核查制度的第一负责人
10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实行情况的监督和管理，提出连续改善的措施并加以贯彻附一手术及创伤输血指南
一、浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者低血容量者可配晶体液或胶体液应用
1、血红蛋白＞100g/L,可以不输
2、血红蛋白＞70g/L,应考虑输
3、血红蛋白70-100g/L之间，根据患者的贫血限度，心脏代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定
二、血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现血小板计数＞可以不输100X109/,L血小板计数＞50X109/L,应考虑输血小板计数在50-100X109/L之间，应根据是否是自发性出血或伤口渗血决定如术中出现不可控渗血，拟定血小板功能低下输血小板不受上述限制
三、新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺少的患者PT或者APTT＞正常
1.5倍创面弥漫性渗血患者急性大出血输入大量库存血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相称于患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法林的抗凝血作用（FFP:5-8ml/kg）
四、全血用于急性大量血液丢失也许出现低血容量休克的患者，或患者存在连续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%注
1、红细胞的重要功能是携带氧到机体的组织细胞贫血及血容量局限性都会影响机体氧输送，但这两者的生理影像是不同样的失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够体液（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血导致的血容量局限性，全血或血浆不宜用作扩容剂，血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也合用于大量输血无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达
0.20（血红蛋白＞60g/L）的贫血不会影像组织氧合急性贫血患者，动脉血氧含量的减少当然可以被心输出量的增长及氧解离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全或代谢率增改的患者应保持血红蛋白浓度＞100g/L以保证足够的氧输送手术患者在血小板＞50X109/L时，一般不会发生出血增多血小板功能低下（如继发于术前阿司匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要手术类型和范围，出血速率，控制出血的能力，出血所致后果的大小以及影像血小板功能的相关因素（如体外循环，肾衰，严重肝病用药）等，都是决定是否输注血小板的指针分娩妇女血小板也许会低于50X109/L（妊娠血小板减少）而不一定输血小板因输血小板后的峰值决定其效果；缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用只要纤维蛋白原浓度大于
0.8g/L,及时凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可维持正常即患者血液置达全身血液总量，事实上还会有三分之一字体成分（涉及凝血因子）保存在体内，仍然有足够的凝血功能应当注意，休克没有得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍FFP的使用，必须达成10-15ml/kg,才干有效严禁用新鲜冰冻血浆作为扩容剂，严禁使用新鲜冰冻血浆促进伤口愈合附二内科输血指南、红细胞:用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜
0.2时可考虑输注.
二、血小板血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征血小板计数＞50义109人一般不需输注血小板根据临床出血情况决定，可考虑输注10-5019/X L血小板计数＜应立即输血小板防止出血5109/X L防止性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值CCI=输注后血小板计数-输注前血小板计数1011X体表面积M2/输入血小板总数10H注输注后血小板计数为输注后一小时测定值.CCI＞10者为输注有效
三、新鲜冰冻血浆用于各种因素先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等引起的多种凝血因子I、v、vn、ix、x、xi或抗凝血酶ni缺少,并伴有出血表现时输注一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆
四、新鲜液体血浆:重要用于补充多种凝血因子（特别是VW因子）缺陷及严重肝病患者
五、普通冰冻血浆重要用于补充稳定的凝血因子
六、洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），涉及对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者
七、机器单采浓缩白细胞悬液重要用于中性粒细胞缺少（中性粒细胞V
0.5X109/L、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充足权衡利弊后输注
八、冷沉淀重要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD）,纤维蛋白原缺少症及因子VID缺少症患者严重甲型血友病需加用VIII因子浓缩剂
九、全血用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状血红蛋白V70g/L或红细胞压积V
0.22,或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的重要输血方案附三书中控制低血压技术指南术中控制性低血压，是指在全县麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压减少到一定水平，使手术野出血量随血压的减少而相应减少，避免输血或使输血需要量减少，井使本野情晰，有助于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间
一、术中控制性低血压重要应用于
①血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术；
②血管手术，如积极脉瘤、动脉导管未闻、颅内血管畸形；
③创面较大且出血也许难以控制的手术，如癌症根治、髓关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形；
④区域狭小的精细手术，如中耳成形、腭咽成形
二、术中控制性低血压技术的实行具有较大的难度，麻醉医师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌对有明显机体、器官、组织氧运送减少的患者，或重要器官严重功能不全的患者，应仔细布量术中控制性低血压的利弊后再酌情使用
三、实行术中控制性低血压应尽也许采用扩张血管的方法，避免克制心肌功能、减少心输出量
四、术中控制性低血压时，必须进行实时监测，内容涉及动脉血压、心电图、呼气末C
02、脉搏、血氧饱和度、尿量对出血量较多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、红细胞压积等
五、术中控制性低血压水平的“安全限”在患者之间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血溶血状况来拟定该患者最适低血压水平及降压时间注组织灌流量重要随血压和血管内径的变化而变化，血压减少,灌流量也减少假如组织血管内径增长，尽管灌注压下降组织准流量可以不变甚至增长理论上，只要保证毛细血管前血压大于临界闭合压，就可保证组织的血流灌注器官对血流的自有调节能力在一定血压范围内发挥作用，不同的器官发挥自身调节血流作用的血压范围亦不同手术创面的血流灌注减少、出血量减少时，重要器官血管仍具有较强的自主调节能力，维持足够的组织血供另一方面，器官血压的自身调节低限并不是该器官缺血阈，器官组织丧失自身调节血流能力的最低压高于该组织缺血的临界血压所以，假如术中控制性低血压应用对的，则可以安全有效地发挥他减少出血、改善手术视野的优点
四、疑难病例讨论制度凡碰到疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持疑难病例讨论，告知有关人员参与，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断,并提出治疗方案
1.入院1周仍未能拟定诊断或治疗有难度的病人，由科主任或主任（副主任）医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见
2.对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以拟定诊疗措施
五、术前病例讨论制度对重大、疑难（病情较重、手术难度较大、有严重并发症）、特殊人群（年老者、年幼者、患有多种疾病者）或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参与订出手术方案、术后观测事项以及护理规定等讨论情况于术前具体记入病历一般手术，也规定进行相应术前病例讨论
六、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周死亡病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，医护和有关人员参与，必要时，医务办派人参与死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历死亡病例讨论必须明确以下问题1死亡因素2诊断是否对的3治疗护理是否恰当及时4从中汲取哪些经验教训5此后的努力方向
七、会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单
1.科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学故意义的病例，由主治医师提出,科主任或主任副主任医师决定并召集本科有关医务人员参与，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录
2.科间会诊⑴门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊会诊医师应将会诊意见具体记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师解决，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊2病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批批准，并坚持同级对同级的原则会诊医师规定主治医师以上医师担任，会诊医师接到会诊告知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊如有困难不能解决，应请本科上级医师协同解决申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及规定，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室同时电子病历中应有会诊医嘱并通过电子病历会诊系统发送会诊申请被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表达对会诊医师的尊重会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及解决意见具体记录于病历会诊单上如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师来协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗申请会诊尽也许不迟于下班前一小时急症例外3急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以解决、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字或者直接电话告知和邀请会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作急诊科要做好会诊记录及登记
（4）院内大会诊
①提请医务科组织的全院大会诊，一般应涉及三个以上专业科室,由科主任审核并签字后，送医务科安排
②会诊的目的重要是解决诊断不明确的问题
③会诊范围A、罕见、少见、疑难、复杂的疾病B、治疗中存在的矛盾吗，本专业专家组讨论后，对治疗方案的决策仍存在困难C、新技术和项目D、高难度、高风险的手术、治疗、介入等E、复杂、严重外伤
④会诊程序A、经治医师填写会诊单，经治疗组专家审核B、科主任（主人出差可委托副主任）审核并签字C、会诊申请单及时交送医务科，会诊一般三日内完毕，急会诊当天完毕D、一般情况下，由医务科告知科主任，由科主任或指派资深专家（副高职称以上）前往会诊、申请会诊科室可直接点名邀请，医务科将尽量按科室规定告知E、申请科室须将会诊内容摘要提前准备好，会诊时科室主任（或副主任）必须到场F、医务科由主任或副主任到场主持及一名干事记录
（5）院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，涉及简要病史、体格检查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及规定等情况,科主任签字送医务科，经医务科批准后报分管副院长批准经医务科与有关医院联系，拟定会诊时间，并负责安排接待事宜会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持由主治医师或经治医师报告病历并作具体会诊记录，并认真执行会诊拟定的诊疗方案
（6）外出会诊需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及规定院外会诊亦可采用远程会诊形式亦可采用电话会诊或书面会诊的形式,外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位（医务科）介绍信，经我院医务科批准，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位（医务科）介绍信，经我院医务科批准，医务科根据申请会诊医院的规定，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情报告，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完毕会。
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