企业安全生产标准化评审表

附件1:公司安全生产原则化评审申请申请公司__________________________________申请行业专业申请性质等级申请日期年月日国家安全生产监督管理总局制、基本状况表申请公司地址公司性质安的理硒专职安全特种作业员工总数人人人管理人员人员固定资产万元主营业务收入万元倒班人数及倒班状况口有口没有方式储人电话传真电话传真联系人手机电子信箱□初次评审口延期本次申请口一级口二级口三级本次申请前本专业曾经获得日勺原则化等级口一级口二级口三级口无本次申请的专业外，已经获得日勺公司安全生产原则化专业、等级和时间如果公司是某公司集团的成员单位，请注明公司集团名称如果已获得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构本公姓名所在部门职务/职称电话备注司安组长全生成员产原则化自评小组重要成员

二、公司重要信息表公司概况:

1..近三年本公司重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病日勺发生状2况:.安全管理状况（重要管理措施及重要绩效）

3.有无特殊危险区域或限制日勺状况:4

三、其他事项表.公司与否批准遵守评审规定，并能提供评审所必需日勺真实信息？1□是□否.公司在提交申请书时，应附如下文献资料:2安全生产许可证复印件（未实行安全生产行政许可日勺行业不需提供）;◊工商营业执照复印件;安全生产原则化管理制度清单◊◊安全生产组织机构及安全管理人员名录；◊工厂平面布置图;重大危险源资料；◊◊自评报告;自评扣分项目汇总表；O◊◊评审需要的其他材料________________________________________.公司自评评分

3.公司自评结论:4法定代表人（签名）（申请公司盖章）年月日.本地安监部门审核意见5负责人（签名）（本地安监部门盖章）年月日.评审单位评审成果:

6、安全生产监督管理部门意见:7负责人（签名）（安全监管部门盖章）年月日申请材料填报阐明

1.“申请公司”填写申请公司名称并加盖申请公司章

2.“申请行业”按本考核措施第二条日勺行业分类填写“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产原则化原贝I日勺,按标精拟定日勺专业填写，如“冶金”行业中日勺“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中日勺“水泥”专业，“有色”行业中日勺“电解铝、氧化铝专业等

3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”“等级”为“一级”、“二级”或“三级”

4.“公司性质”按照营业执照登记日勺内容填写

5.“本次申请日勺专业外，已经获得日勺公司安全生产原则化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经获得日勺所有专业日勺最高等级，如“冶金炼钢，一级，3月5日”

6.“公司概况”涉及主营业务所属行业、经营范畴、公司规模（涉及职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本公司规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等

7.“重大危险源资料”附通过备案日勺重大危险源登记表复印件。