单病种质量控制表单

单病种急性心梗质量控制表格

1.AICD-

10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-

10121.1下壁急性透壁性心肌梗死*第一诊断CICD-

10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死（主要诊断）DICD-

10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-

10121.9未特指的急性心肌梗死*报告医第二诊断ICD-10（三位码）:诊断名称生*报告（次要诊断）时间年月ICD-10（三位码）:诊断名称日时分患者信息*住院号*出生日期年月日姓名*费用A公费医疗B基本医疗保险A门诊B急诊C院内临床科室转科*入院途径支付方式商业保险D自费E其他D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具发病时间年月日时分到达急诊科或门诊时间年月日时分或本院转科时间年月日时分*入院日期年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）年月日时分确诊（NSTEMI的时间）年月日时分诊疗时间溶栓开始时间年月日时分未执行溶栓PCI开始时间年月日时分未执行PCIPCI完成时间年月日时分PCI完成时间年月日时分*出院日期年月日时分

1.1即服首剂阿斯匹林年月日时分未执行L2阿司匹林禁忌AMI-1:到达医院A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血后即刻使用阿司过程质量匹林（有禁忌者C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因应给予氯叱格L3或使用氯叱格雷首剂时间年月日时分雷）

1.4或使用其他抗血小板药首剂时间年月日时分A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

5.1适用----请选择-----A中、重度心衰BNYHAIII或IV级患者CAMI后并发心衰D且LVEFV44%的患者亦可应用E其他

5.2主要风险因素一一请选择一一（在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6）HF-5醛固酮拮抗剂A血肌酎浓度应在

176.8（女性）

221.0（男性）umol/L（

2.

02.5mg/dl）以下〜（重度心衰）B血钾低于

5.Immol/LC其他

5.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

5.4延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他IIF-6住院期间维持使用利尿剂、钾

6.1利尿剂+钾剂A是B否剂、ACEI/ARBs.B-B和醛固酮拮抗剂

6.2ACEI/ARB禁忌证A是B否（有适应症，若无副作用）有明示

6.38一阻滞剂人是8否

6.4醛固酮拮抗剂A是B否

7.1利尿剂+钾剂A是B否HF-7出院期后继续使用利尿剂、钾剂、

7.2ACEI/ARB剂A是B否ACEI/ARBs.B-B和醛固酮拮抗剂（有

7.38一阻滞剂人是8否适应症，若无副作用）有明示

7.4醛固酮拮抗剂A是B否

8.1心脏再同步化治疗（CRT）——请选择一一ALVEFW35%,窦性节律B左心室舒张末期内径（LVEDD）255mm,尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为HI级或IV级，心脏不同步（目前标准为QRS波群〉120nis）（I类，A级）C在确认未执行后，可以直接进入HF-9C在确认未执行后，可以直接进入HF-9HF-8非药物心脏同步

8.2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症一一请选择一一化治疗（有适应症）（在A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动确认未执行后，可以过速（VT）,推荐植入ICD作为二级预防心延长生存（I类推荐，证据纹别A）B缺血性直接进入HF-9）心脏病患者,MI后至少40天,LVEFCW30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能H或HI级,合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐，证据纹别A）C非缺血性心脏病患者，LVEFCW30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能n或HI级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐，证据纹别B）C非缺血性心脏病患者，LVEFCW30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能n或HI级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐，证据纹别B）C非缺血性心脏病患者，LVEFCW30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能H或UI级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐，证据纹别B）

8.3患者获得（CRT）治疗日期

8.

3.1编码---请选择-----ICD-9-CM-

300.50（CRT-P）ICD-9-CM-

300.51（CRT-D）ICD-9-CM-

300.52ICD-9-CM-

300.53（CRT-P）

8.

3.2患者实际获得治疗日期年月日

8.

3.3决定指症医师职称一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师

8.

3.4操作医师职称一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师

8.

3.3决定指症医师职称一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师

8.

3.4操作医师职称一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师

9.1入院评估内容有记录

1.正确评估患者心功能情况和自理程度

2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度

3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导

4.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导

9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录1,控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染,酒精或毒品）或心脏负荷过重心IIF-9为患者提供心脏病（如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等）的指导，病历中有记录力衰竭（HF）健康教育2,限盐、适量饮食、控制液体入量

3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染

3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染

9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录L治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导

2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生

2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生

9.4出院指导实施有记录

1.定期随诊和密切观察

2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用

3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化

4.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化结果质量

10.1住院费用总计住院费用元药费元

10.2住院天数住院天

10.3诊疗结果---请选择-----痊愈好转无效死亡心源性死亡

10.4风险因素既往史请选择A年龄65岁以上B糖尿病DM和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术CABG手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪HF-10住院K血液病L严重心律失常日/住院费用M转移性癌和急性白血病N癌症0褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死

10.5出院时去向---请选择-----A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他单病种肺炎质量控制表格

3.——请选择一一（除外病例见《单病种质量管理手册》）*报告医*第一诊断AICD-10J13链球菌性肺炎生*报告时（主要诊断）BICD-10J14流感嗜血杆菌性肺炎间年月日CICD-10J15细菌性肺炎，不可归类在他处时分DICD-10J18肺炎，病原体未特指患者信息DICDT0J18肺炎，病原体未特指第二诊断ICD-10（三位码）:诊断名称（次要诊断）ICD-10（三位码）:诊断名称*住院号*出生日期年月日姓名*费用A公费医疗B基本医疗保险A门诊B急诊C院内临床科室转科*入院途径支付方式商业保险D自费E其他D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间到达急诊科或门诊时间年月日时分*入院日期年月日*或本院转科时间年月日时分出院日期年月日

1.1重症肺炎诊断标准请选择过程质量A意识障碍B呼吸频率230次/minCPa02＜60mmHg,Pa02/Fi02＜300,需行机械通气治疗D动脉收缩压D并发脓毒性休克EX线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大250%CAP-1判断F少尿尿量＜20n）l/h,或＜80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗是否符合入院F少尿:尿量＜20ml/h,或〈80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗标准F少尿尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗

1.2入ICU标准请选择A收缩压W90mmHgB多叶肺炎CPa02/Fi02＜250oD需要进行机械通气E脓毒性休克L3严重度评估CURB—65评分请输入数字（A年龄＞65岁=1分；B呼吸频率230次/min=l分；C动脉收缩压90mmHg=l分；D意识障碍=1分；E血肌酎（SCr）106umol/L或血尿素氮（BUN）

7.lmmol/L=l分）

1.4或严重指数PSI评分请输入数字CAP-2氧合

2.1动脉血气分析（Pa02）mmHg请输入数字未查评估

2.2指氧仪检查（Sat02）%请输入数字未查

2.3氧合指数=Pa02/Fi02（计算值）未查

3.1首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养请选择A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本B首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本D首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本E入院之前己经接受抗菌药物治疗E未查

3.2住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养A住ICU患者24小时以内采集“痰”标本B住ICU患者24小时之后采集“痰”标本CAP-3病源C住ICU患者24小时以内采集“血”标本D住ICU患者24小时之后采集“血”标本E未查

3.3合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）一一请选择一一学诊断A经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时B怀疑特殊病原体感染，面采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌药物治疗无效时D需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者E其他F不需检查（若选此项，可直接进入CAP-4）

3.

3.1检测项目请选择A胸液常规B生化C病原学检查

4.1患者接受首剂抗菌药物治疗时间一一请选择一一A入院4h以内使用首剂抗菌药物B入院6h以内使用首剂抗菌药物CAP-4抗菌C入院8h以内使用首剂抗菌药物D入院之前己经使用了抗菌药物药物时机

4.L1使用抗菌药（注射剂）日期年月日时分

4.2使用首剂抗菌药物治疗途径---请选择------AimBivCgttDpo5a重症患者起始抗菌药物选择（或入住ICU）（

1.可先在5aT至2项中选其中之一后，再作其他选择

2.若是重症患者，可跳过直接进入CAP-5b、或

6.或7）5aT无铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺CAP-5起始炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素）抗菌药物选择A头泡嚷肠或头抱曲松联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喳诺酮类联合氨基糖昔类C静脉注射无抗假单胞菌活性的B-内酰胺类/8-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨节西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类D厄他培南联合静脉注射大环内酯类E其他抗菌药5a-2有铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（常见病原体+铜绿假单胞菌）A具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素（如头抱他吟、头抱瞰肠、哌拉西林/他嗖巴坦、头抱哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖昔类B具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素联合静脉注射喳诺酮类C静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖昔类D其他抗菌药5b非重症患者起始抗菌药物选择（L可先在5c-l至14项其中之一后，再作其他选择

2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-

6.或7o）5b-l青壮年、无基础疾病患者（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等）A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头抱菌素E呼吸喳诺酮业（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b-2老年人或有基础疾病患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代头抱菌素（头孜吠辛、头泡丙烯、头泡克罗等）单用或联合大环内酯类BB-内酰胺类/8-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨节西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类C呼吸喳诺酮类D如果患者近期（3个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，可优先选择呼吸喳诺酮药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口服第三代头抱菌素（如头抱泊脂■酯、头抱地尼、头抱妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用E其他抗菌药5b-3需入院治疗、但不必收住ICU患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等）A静脉注射第二代头抱菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喳诺酮类C静脉注射B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨芾西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类D头抱嚷脸、头抱曲松单用或联合静脉注射大环内酯类E其他抗菌药5c目标抗感染药物的治疗选择（L可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择

2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6,或7）5c-l肺炎链球菌-----请选择-----APSSP-首选青霉素BPISP-首选大剂量青霉素或阿莫西林CPRSP-首选头抱曲松、头抱嘎肠、万古霉素D其他5c-2流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌请选择A首选阿莫西林/克拉维酸B氨茉西林/舒巴坦C备选第2-3代头泡菌素D新一代大环内酯类E其他5c-3葡萄球菌（MSSA.MSCNS）——请选择一一A首选苯嘎青霉素、氯嘎青霉素B备选第12代头抱菌素〜5c-4葡萄球菌（MRSA.MRCNS）——请选择一一A首选万古霉素B或联合用利福平C其他5c-5肠杆菌科细菌不产生ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A首选头泡他唬、头抱哌酮B替卡西林/克拉维酸C哌拉西林/三嗖巴坦其他5c-6肠杆菌科细菌产ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南B其他5c-7肠杆菌科细菌产AmpC酶者（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A可首选头抱叱肪B其他5c-8铜绿假单胞菌（轻度者）-----请选择-----A首选头孜哌酮/舒巴坦B头泡他唉/头抱此肠C哌拉西林/三哇巴坦D其他5c-9铜绿假单胞菌一一请选择一一（危重者宜抗生素联合治疗）A可选择第3代头抱菌素B或碳青霉烯类联合喳诺酮C或丁胺卡那D其他5c-10B组链球菌请选择一一A首选大剂量青霉素B阿莫西林C氨苇西林D其他5c-ll厌氧菌-----请选择-----A首选青霉素联用可林霉素或甲硝嗖B或阿莫西林、氨羊西林C其他5c-12单核细胞增多性李司特菌一一请选择一一A首选按阿莫西林、氨茉西林B其他5c-13嗜肺军团菌一一请选择一一A首选大环内酯类B联用利福平、氨羊西林C其他5c-14百日咳杆菌/肺炎支原体/衣原体一一请选择一一A首选大环内酯类B其他

6.1初始治疗72小时后评价请选择A有效继续治疗（若选此项，则可直接进入CAP-7项）B无效者A有效继续治疗（若选此项，则可直接进入CAP-7项）B无效者CAP-6初始治疗

6.2重复病原学检查常见原因一一请选择一一72小时后无效A药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药者，重复病原学物，并重复病原学检查检查B特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要进采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案C出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理DCAP诊断有误时，应重新核实PN的诊断，明确是否为非感染性疾病E其他原因和处理

6.3重复病原学检查

6.

3.1病原学名称

6.

3.2选用抗感染药物名称

6.

3.2选用抗感染药物名称

7.1抗菌药物疗程（天数）CAP-7抗菌

7.L1停用抗菌药（注射剂）日期年月曰药物疗程（天

7.

1.2抗菌药物疗程天数请输入数字数）

7.L3改用抗菌药（口服剂）日期年月日

7.

1.4口服抗菌药抗菌药物疗程天数请输入数字CAP-8为患者

8.1为患者提供戒烟咨询/健康辅导请选择提供戒烟咨询/A为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒烟/戒酒咨询与辅导健康辅导B为患者提供肺炎健康咨询/健康辅导

9.1符合出院标准及时出院请选择CAP-9符合出A体温正常超过24hB平静时心率W100次/minC平静时呼吸或24次/min院标准及时出D收缩压290mniHgE不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常院F可以接受口服药物治疗G无精神障碍等情况结果质量

10.1住院费用总计住院费用元药费元

10.2住院天数住院天

10.3诊疗结果---请选择-----痊愈好转无效死亡

10.4风险因素（既往史）请选择A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症CAP-10住院C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭日/住院赛用E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症0褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死

10.5出院时去向---请选择-----A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他单病种髓关节置换术质量控制表格

4.AM

16.001原发性双侧髓关节病BM

16.101原发性单侧髓关节病*报告医*第一诊断CM

16.201发育异常性双侧偏关节病DM

16.302发育异常性单侧髓关节病生*报告时（置换术适用病种与EM

16.401创伤后双侧懿关节病FM

16.501创伤后单侧懿关节病间年月日ICD-11编码）时分GM

16.601继发性双侧懿关节病HM

16.602双侧懿关节骨性关节炎患者信息IM

16.701继发性单侧骸关节病JM

16.901酸骨关节病KT

93.102陈旧性股骨颈骨折LS

72.001股骨颈骨折MS

72.011股骨关节囊内骨折NS

72.023股骨头骨髓滑脱0S

72.031股骨颈头下骨折AT

84.001人工貌关节置换术后假体功能障碍HiptI-

0.2:第一诊断BT

84.005人工偏关节置换术后鼓臼松动CT

84.006人工关节置换术后关节松动（翻修术适用病种与DT

84.007人工髓关节置换术后异位骨化ET

84.010人工股骨头置换术后断裂ICD-11编码）FT

84.011人工股骨头置换术后髓臼磨损GT

84.012人工股骨头置换术后假体松动*住院号*出生日期年月日姓名*费用A公费医疗B基本医疗保险商业保险D自费E A门诊B急诊C院内临床科室转科*入院途径支付方式其他D外院转入诊疗时间发病日期年月日*入院日期年月日*手术日期年月日出院日期年月日

1.1肢体功能评估过程质量右髓Harris评分分请输入数字LL2左髓Harris评分分请输入数字右髓Harris评分分请输入数字LL2左髓Harris评分分请输入数字

1.2手术类型---请选择------Hip a-i实施A首次手术B属二次手术C双侧同时手术D或翻修手术E或高难复杂全髓手术手术前功能评

1.3ICD-9-CM-3编码与手术名称一一请选择一一估（属二次、或A

81.51003全髓关节置换术B

81.52002靛臼置换术翻修、或高难C

81.52003人工股骨头置换术D

81.53002髓关节翻修术复杂全髓）

1.4术者资质一一请选择一一主任医师副主任医师高年主治医师

1.5麻醉方式---请选择-----连续硬膜外全身麻醉

1.6手术部位---请选择-----左侧右侧双侧

1.7手术入路一一请选择一一前方入路前外侧入路后方入路

2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否

2.2CDFA评价（首次）

1.

2.1LVEF测量值:左室舒张末内径测量值:毫米

2.

2.3左室室壁瘤A是B否

2.

2.4肺动脉高压A是B否

2.

2.5肺动脉收缩压mmHg

2.

2.6评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行

2.3危险评分方法（STEMD0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A2分年龄6574岁B3分年龄＞75岁〜C1分糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分入院时收缩压V100mmHg（lmmHg=

0.133kPa）E2分心率＞100次/minF2分心功能（Killip分级）11IV级〜AMI-2:实施左心G1分体重＞67kgHl分前壁心肌梗塞或LBBB室功能评价H分从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值请输入数字总分值请输入数字

2.4危险评分方法（NSTEMI）O7分请选择（入院48小时内最高值！）〜A1分年龄265岁B1分三3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C1分近7天使用阿司匹林D1分近24小时内发生心绞痛22次E1分CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F1分ST段偏离基线NO.5mmGl分先前冠脉狭窄250%总分值请输入数字总分值请输入数字

2.5NSTEMI危险分层一一请选择一一A低危险组B中危险组C高危险组AMI-

3.1溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）

3.

1.1溶栓治疗的适应证-请选择------I类2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联

20.2mV、肢体导联＞

0.ImV）,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间〈12小时，年龄（75岁对前壁心肌梗死、低血压（收缩压GOOmmHg）或心率增快（〉100次/分钟）患者治疗意义更大AMI-3:再灌注治Ha类ST段抬高，年龄＞75岁对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大疗（仅适用于ST Hb-1类ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛〜段抬高型心肌梗和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗死）Hb-2类:高危心肌梗死，就诊时收缩压〉180mmHg和（或）舒张压这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、B受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术III类虽有ST段抬高，但起病时间〉24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗

1.8假体类型一一请选择一一生物型混合型骨水泥其他

1.9假体生产厂家

1.

9.1厂名产品编码

1.

9.1厂名产品编码

1.10手术时间

1.

10.1手术起始（切皮）时间年月日时分

1.

10.2术终时间年月日时分L

10.2术终时间年月日时分

2.1预防性抗菌药物的选择一一请选择一一A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类HipB-2预防性D第一代或第二代头抱菌素（头抱吠辛、头匏丙烯、头抱克罗等）抗菌药物应用时EB-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苇西林/舒巴坦）F其他机

2.2术前使用首剂抗菌药物时间年月日时分

2.3使用首剂抗菌药物治疗途径---请选择------imivgttpo

2.4术中加用药----请选择-----A手术时间〉3h追加一次B术中出血量21500ml追加一次C术中未追加用药

2.5术后结束使用时间---请选择------A术后24小时内结束使用B术后2天内结束使用C术后3天内结束使用D术后4天内结束使用E术后5天内结束使用F术后5天之后继续使用

2.6术后3天之后继续使用的原因一一请选择一一A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者B术前24-48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者E病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因

3.1DVT的药物预防方案选择一一请选择一一Hip#1-3预防A低分子肝素B戊聚糖钠C维生素K拮抗剂D其他方案

3.2应用时机----请选择-----性抗凝药物应用A术前12hB术后8h内使用C术后12h内使用D术后24h内使用时机E术后2天内使用F术后3天内使用

4.1单侧手术

4.L1术中输血量ml请输入数字

4.L2术后输血量ml请输入数字

4.L1术中输血量ml请输入数字

4.

1.2术后输血量ml请输入数字Hip髓-4输血

4.2双侧手术量小于400ml术中输血量ml请输入数字

4.

2.2术后输血量ml请输入数字

4.

2.1术中输血量ml请输入数字

4.

2.2术后输血量ml请输入数字

4.3类别----请选择-----A全血B成分血C血浆D自体血Hip a-5术后

5.1康复治疗前评估一一请选择一一A不适宜康复治疗B适宜康复治疗专业康复冶疗

5.2首次接受康复时间距手术后天数请输入数字

5.3手术后康复方式一一请选择一一A康复医师B康复护士CCPMD人工手法Hip髓-6内科

6.1伴随内科疾患A心血管系统疾病B神经系统疾病C糖尿病D其他系统疾病原有疾病治疗

6.2影响程度一一请选择一一A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡Hip髓-7手术

7.1手术后并发症A深静栓塞B肺栓塞C感染D生理和代谢紊乱E其他后出现并发症

7.2影响程度一一请选择一一A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡

8.1入院宣教选择A病房环境及规章制度宣教B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物C术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）

8.2术前一日健康教育请选择A术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等B预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导C对病人进行心理护理

8.3术后6h内健康教育请选择A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教Hip髓-8为患C各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管者提供髓与膝D在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录关节置换术的健

8.4术后6-12h健康教育请选择康教育A早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等B护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录C患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导D饮食及活动的健康教育E抗凝药物用药指导

8.5术后一周内健康教育请选择A按康复计划进行功能锻炼指导B近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等B近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等

8.6术后一周后健康教育请选择A按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教B预防中晚期并发症预防健康宣教

8.7出院前健康教育请选择A出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全B预防人工关节感染健康教育C饮食指导包括合理饮食，控制体重B预防人工关节感染健康教育C饮食指导包括合理饮食，控制体重Hip11-9手术

9.1手术切口愈合情况----请选择------切口I甲A手术切口I甲愈合B手术切口I乙愈合C手术切口I丙愈合D深部感染

10.1诊疗结果---请选择-----A好转出院B转科治疗C死亡总住院天数请输入数字Hip髓-10住院

10.2出院时去向---请选择-----21天内出院A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他

11.1总计住院费用元请输入数字结果质量Hip骸-11平均1L2其中药费元请输入数字住院日与费用1L3其中关节假体费用元请输入数字

11.3其中:关节假体费用元请输入数字单病种膝关节置换术质量控制表格

5.AM

17.001原发性双侧膝关节病BM

17.101原发性单侧膝关节病*报告医生Knee膝-

0.1:第一诊断CM

17.201创伤后双侧膝关节病DM

17.301创伤后单侧膝关节病*报告时间（置换术适用病种与EM

17.401继发性双侧膝关节病FM

17.402双侧膝关节骨性关节炎年月日时分ICD-11编码）患者信息GM

17.501继发性单侧膝关节病HM

17.503独眼征（膝CYCLOPS形成）IM

17.901膝骨关节病JM

17.902膝关节退行性病变Knee膝-

0.2:第一诊断AT

84.006人工关节置换术后关节松动（翻修术适用病种与RT

84.008人工膝关节置换术后假体松动ICD-11编码）CT

84.009人工膝关节置换术后假体功能障碍*住院号*出生日期年月日姓名*费用A公费医疗B基本医疗保险商业保险D自费E A门诊B急诊C院内临床科室转科*入院途径支付方式其他D外院转入诊疗时间发病日期年月日*入院日期年月日*手术日期年月日出院日期年月日

1.1肢体功能评估右膝Harris评分分请输入数字过程质量

1.

1.2左膝Harris评分分请输入数字

1.

1.2左膝Harris评分分请输入数字

1.2手术类型---请选择-----A首次手术B属二次手术C双侧同时手术D或翻修手术E或高难复杂全髓手术

1.3ICD-9-CM-3编码与手术名称一一请选择一一A

81.54002膝关节三间室置换术B

81.54004膝关节单间室置换术C

81.54005膝关节部分置换术D

81.54007膝关节双间室置换术E

81.55001膝关节修正术Knee膝T:实施

1.4术者资质一一请选择一一主任医师副主任医师高年主治医师手术前功能评

1.5麻醉方式一一请选择一一连续硬膜外全身麻醉估（属二次、或

1.6手术部位一一请选择一一左侧右侧双侧翻修、或高难

1.7止血带---请选择--------小时大于一小时放松半小时后再次使用

1.8假体类型一一请选择一一A固定平台B活动平台CPCL:保复杂全酸）留DPCL:不保留E股骨髓腔封闭F股骨髓腔不封闭E股骨髓腔封闭F股骨髓腔不封闭L9假体生产厂家厂名产品编码

1.10手术时间手术起始（切皮）时间:年月日时分L

10.2术终时间年月日时分

1.

10.2术终时间年月日时分

2.1预防性抗菌药物的选择----请选择-----A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头抱菌素（头抱唉辛、头抱丙烯、头抱克罗等）EB-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨芾西林/舒巴坦）F其他Knee膝-2预防

2.2术前使用首剂抗菌药物时间年月日时分性抗菌药物应用

2.3使用首剂抗菌药物治疗途径----请选择-----imivgttpo时机

2.4术中加用药---请选择------A手术时间＞3h追加一次B术中出血量21500ml追加一次C术中未追加用药

2.5术后结束使用时间----请选择-----A术后24小时内结束使用B术后2天内结束使用C术后3天内结束使用D术后4天内结束使用E术后5天内结束使用F术后5天之后继续使用

2.6术后3天之后继续使用的原因一一请选择一一A在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者B术前24-48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者E病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因

3.1DVT的药物预防方案选择----请选择------Knee膝-3预防A低分子肝素B戊聚糖钠C维生素K拮抗剂D其他方案

3.2应用时机一一请选择一一性抗凝药物应用A术前12hB术后8h内使用C术后12h内使用D术后24h内使用时机E术后2天内使用F术后3天内使用

4.1单侧手术

4.L1术中输血量ml请输入数字

4.

1.2术后输血量ml请输入数字

4.L1术中输血量ml请输入数字

4.

1.2术后输血量ml请输入数字Knee膝-4:输血

4.2双侧手术量小于400ml术中输血量ml请输入数字

4.

2.2术后输血量ml请输入数字术中输血量ml请输入数字

4.

2.2术后输血量ml请输入数字

4.3类别----请选择-----A全血B成分血C血浆D自体血Knee膝-5术后

5.1康复治疗前评估一一请选择一一A不适宜康复治疗B适宜康复治疗专业康复治疗

5.2首次接受康复时间距手术后天数请输入数字

5.3手术后康复方式一一请选择一一A康复医师B康复护士CCPMD人工手法Knee膝-6内科

6.1伴随内科疾患A心血管系统疾病B神经系统疾病C糖尿病D其他系统疾病原有疾病治疗

6.2影响程度一一请选择一一A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡Knee膝-7手术

7.1手术后并发症A深静栓塞B肺栓塞C感染D生理和代谢紊乱E其他后出现并发症

7.2影响程度一一请选择一一A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡Knee膝-8为患

8.1入院宣教选择A病房环境及规章制度宣教B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、者提供虢与膝建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物C术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术关节置换术的健后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）康教育

8.2术前一日健康教育请选择A术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等B预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导C对病人进行心理护理

8.3术后6h内健康教育请选择A对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教C各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管D在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录

8.4术后6-12h健康教育请选择A早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等B护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录C患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导D饮食及活动的健康教育E抗凝药物用药指导

8.5术后一周内健康教育请选择A按康复计划进行功能锻炼指导B近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等B近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等

8.6术后一周后健康教育请选择A按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教B预防中晚期并发症预防健康宣教

8.7出院前健康教育请选择A出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全B预防人工关节感染健康教育C饮食指导包括合理饮食，控制体重B预防人工关节感染健康教育C饮食指导包括合理饮食，控制体重Knee膝-9手术

9.1手术切口愈合情况一一请选择一一切口I甲A手术切口I甲愈合B手术切口I乙愈合C手术切口I丙愈合D深部感染Knee膝TO住

10.1诊疗结果一一请选择一一A好转出院B转科治疗C死亡总住院天数请输入数字

10.2出院时去向---请选择-----院21天内出A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗院D转入护理院E回家休养F其他1L1总计住院费用元请输入数字结果质量Knee膝T1平1L2其中药费元请输入数字均住院日与费用1L3其中关节假体费用元请输入数字

11.3其中关节假体费用元请输入数字单病种脑梗死质量控制表格

6.——请选择一一（除外病例见《单病种质量管理手册》）*报告医*第一诊断AICD-10I

63.0入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死生*报告时（主要诊断）BICD-10I

63.1入脑前动脉栓塞引起的脑梗死间年月日CICD-10I

63.2入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死时分患者信息DICD-10I

63.3大脑动脉血栓形成引起的脑梗死EICD-10I

63.4大脑动脉栓塞引起的脑梗死FICD-10I

63.5大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死GICD-10I

63.6大脑静脉血栓形成引起的脑梗死HICD-10I

63.8其他脑梗死HCD-

10163.9未特指的脑梗死第二诊断ICD-10（三位码）:诊断名称（次要诊断）ICD-10（三位码）:诊断名称*住院号*出生日期年月日姓名*费用A公费医疗B基本医疗保险商业保险D自费A门诊B急诊C院内临床科室转科*入院途径支付方式E其他D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间发病时间年月日时分到达急诊科或门诊时间年月日时分或本院转入科时间年月日时分*入院日期年月日时分*出院日期年月日过程质量L1医师接诊时间神经内科、或急诊科医师接诊时间年月日时分

1.2神经功能缺损NIHSS评估急诊首次评估值分（评估值）请输入数字入院后首次评估STK-1:卒中分（评估值）请输入数字未检查A是B否接诊流程入院后首次评估分（评估值）请输入数字未检查A是B否

1.3或选用格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分急诊首次评估分（评估值）入院后首次评估分（评估值）请输入数字未检查A是B否

1.4头颅CT检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查L5临床检验检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查

1.6ECG检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查

2.1发病一到达急诊“绿色通道”时间一一请选择一一A发病（出现症状）一到达急诊就诊时间小于3小时B发病（出现症状）一到达急诊就诊时间小于6小时C发病（出现症状）一到达急诊就诊时间大于6小时D或发病时间不明

2.2适应证请选择A年龄18-80岁B发病

4.5h以内（rtPA）C或发病6h内（尿激酶）D脑功能损害的体征持续存在超过lh,且比较严重E脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变F患者或家属签署知情同意书

2.3禁忌证请选择（若选择禁忌症，再点击

2.7-E后，则直接进入STK-3）A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血B近3个月有头颅外伤史C近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近3周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺D近2周内进行过大的外科手术E近5周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺STK-2组织F近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征纤溶酶激活剂G严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者（t-PA）应用H体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据的评估I已口服抗凝药，且INR＞15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）J血小板计数低于100X109/L,血糖＜

2.7mmol/LK血压收缩压＞180mmhg,或舒张压〉100mmhgL妊娠M不合作K血压收缩压＞180mmhg,或舒张压〉100mmhgL妊娠M不合作K血压收缩压〉180mmhg,或舒张压〉100mmhgL妊娠M不合作

2.4溶栓的评估结论（若选择E后，则直接进入STK-3）A对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和

34.5h（I级推荐，B级证据）的患〜者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗B发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者（II级推荐，B级证据）C发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据）D发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（HI级推荐，C级证据）E有禁忌症时原因不适宜溶栓

2.5溶栓药选择----请选择-----Art-PAB尿激酶C其他

2.6实施溶栓（治疗性操作）时间年月日时分A静脉途径B动脉途径

2.7溶栓治疗院内延误时间超过3小时主要的原因一一请选择一一ACT扫描/报告延误BCT判读延误C药品供给延误D服务流程延误E知情同意F其他原因延误

2.8溶栓治疗医嘱未能执行的原因A医院管理与支持系统的缺陷B症状过于轻微或严重C患者本人或家属拒绝D其他原因

3.1患者有房颤史医师在病历中有明确的记录是否（若选择否，则直接进入STK-4）

3.2抗凝治疗有禁忌症医师在病历中有明确的记录是否（若有禁忌症，则直接进入STK-4）（若有禁忌症，则直接进入STK-4）STK-3房颤患

3.3入院前在用抗凝治疗A华发林（香豆素）B氯咄格雷C嘎氯匹唳（Ticlid）D普通肝素者的抗凝治疗WE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他

3.4住院期间继续抗凝治疗A华发林（香豆素）B氯毗格雷C嘎氯匹哽（Ticlid）D普通肝素IVE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他

3.5出院时带药继续抗凝治疗A华发林（香豆素）B氯此格雷C嘎氯匹唉（Ticlid）D普通肝素WE其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他

4.1治疗禁忌症（若有禁忌症，则直接进入STK-5）请选择A年龄80岁BCT证据表明有颅内出血CCT发现大面积颅内梗死的早期征像D卒中发作时出现癫痫发作E既往3月内曾患卒中或严重头部外伤F积极降压治疗后高血压仍未控制G发病时至前6个月内有显着的出血性疾病，或已有知出血体质H3个月内有急性胰腺炎、或溃疡性胃肠疾病STK-4入院48I近期进行过有创心肺复苏、或分泌、或非压力性血管穿刺小时内阿司匹J血糖V50mg/dl、或400mg/dlK血小板100000林或氯此咯雷LPT（INR）

1.4或PT15或或TT40secM其他

4.2给予抗血栓治疗---请选择------治疗A24小时内给予抗血栓治疗B48小时内给予抗血栓治疗C48小时之后给予抗血栓治疗（Ticlid）

4.3抗血栓治疗药物选择---请选择------A阿斯匹林（ASA）BASA/潘生丁（阿斯匹林和缓释双咯达莫制剂，Aggrenox）C华发林（香豆素）D氯叱格雷嚷氯匹唳（Ticlid）E普通肝素IV其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他STK-5血脂

5.1评估时间----请选择-----A入院前30天内已经做过血脂水平评估B入院后48小时内给予血脂水平评估水平评估C入院后72小时内给予血脂水平评估D入院后72小时之后2给予血脂水平评估

5.2血脂水平评估项目一一请选择一一A总胆固醇B甘油三脂CHDLDLDLE糖化血红蛋白（糖尿病患者）

5.3评价血脂结果一一请选择一一A正常BLDL

2.6mol/LC伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者

5.4降脂治疗一一请选择一一A不需要做降脂治疗B48小时内给予他汀类药C72小时内给予他汀类药D72小时之后给予他汀类药E使用非他汀类药降脂治疗

6.1给予吞咽困难评价（若选“A”，则直接进入STK-7）A入院时正常进食与饮水B24小时内给予吞咽困难评价C48小时内给予吞咽困难评价D48小时之后给予吞咽困难评价

6.2评价方法选择一一请选择一一A临床床旁检查B床旁吞咽评估C床旁吞咽功能评估的简单标准化（SSA）D减压吞水试验E简单的吞水试验STK-6吞咽困FX线视频透视G食管镜双重对比H内窥镜检查I测压法J放射核素研究难评价K其他

6.3未进行吞咽困难评价一一请选择一一A症状缓解B患者禁食C吞咽困难无法评价，昏迷D其他C吞咽困难无法评价，昏迷D其他

7.1入院后病情判定一一请选择一一（若选“A”,则直接进入STK-8）A入院时下地行走B入院48小时内出院C入院第二天末，患者能下地行走D入院第二天末，患者不能下地行走C入院第二天末，患者能下地行走D入院第二天末，患者不能下地行走STK-7预防深

7.2预防DVT治疗时间一一请选择一一A不需要做预防DVT治疗B48小时内给予预防DVT治静脉血栓疗C72小时内预防DVT治疗D72小时之后预防DVT治疗（DVT）

7.3预防性地给予药物治疗A普通肝素B低分子肝素C肝素类似药D血栓泵

7.4物理治疗——请选择——A血栓泵B弹力袜

7.5康复治疗一一请选择一一A肢体主动B被动活动7・6其他（请注明）

8.1出院时带药选择---请选择------STK-8出院时A阿斯匹林（ASA）BASA/潘生丁（阿斯匹林和缓释双喀达莫制剂，Aggrenox）使用阿司匹林C华发林（香豆素）D氯此格雷E嘎氯匹咤（Ticlid）F普通肝素W或氯叱咯雷G其他全量低分子肝素（重组水蛭素）H他汀类药I非他汀类药降脂治疗J其他

9.1卒中健康教育请选择（危险因素的控制和预防并发症）STK-9卒中健A追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育，重点是危险因素的控制和如何预防卒中后的并康教育发症等相关方面记录的信息B危险因素的控制例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等in类虽有ST段抬高，但起病时间〉24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗IH类虽有ST段抬高，但起病时间＞24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗

3.L2有溶栓禁忌症1-13（在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-

3.2）请选择A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件B颅内肿瘤C近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）〜D可疑主动脉夹层E入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23）,已知有出血倾向〜G近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间OlOmin）的心肺复苏〜H近期（＜3周）外科大手术I近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺J曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶〜K妊娠L活动性消化性溃疡M其他

3.

1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师

3.

1.4再灌注治疗延迟主要原因一一请选择一一A全身情况B技术、设备C经济D知情同意E医院管理系统（制度、流程）F其他（＞30分钟）

3.

1.5效果判定（溶栓治疗后720分）一一请选择一一A胸痛明显减轻，ST段显着回落B仍有明显胸痛，ST段抬高无显着回落A胸痛明显减轻，ST段显着回落B仍有明显胸痛，ST段抬高无显着回落AMI-

3.2PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）

3.

2.1直接PCI的适应证一一请选择一一I A I Bllallb其他

3.

2.2补救性PCI--请选择-----A对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显着回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大C其他B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显着回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大C其他C预防卒中后的并发症例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困难和喂食等c预防卒中后的并发症例如吸入性肺炎、压力性溃疡、痫性发作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困难和喂食等

9.2接受戒烟建议/戒烟治疗一一请选择一一A入院前有吸烟史B在医嘱与病历记录中有戎烟明示C在出院医嘱与出院小结记录中有戎烟明示D无吸烟史

9.3康复评价一一请选择一一A由康复医师/技师进行康复前评估B由临床医师进行康复前评估C有不适宜进行康复前评估原因D有下达康复诊疗的医嘱

9.4康复实施一一请选择一一A由康复医师/技师进行康复前评估B由护士施行康复练习C由家属、或陪护人员施行康复练习

9.5康复评价与实施时间一一请选择一一A入院时机体无功能障碍B24小时内给予康复评价与实施C48小时内给予康复评价与实施D72小时内给予康复评价与实施E72小时之后给予康复评价与实施

9.6未能进行康复原因一一请选择一一A医院无专业的康复医师、技师和设施器材B临床医师认为不适宜进行康复的原因C患者、家属拒绝

10.1评估时间—请选择—STK-10住院24A入院前30天内已经接受血管功能评价B入院后一周内给予血管功能评价小时内接受血管C入院后一周之后给予血管功能评价功能评价

10.2评价方法一一请选择一一ATCDBCTACMRAD其他1L1住院费用总计住院费用元药费元结果质量

11.2住院天数住院天1L3诊疗结果一一请选择一一A痊愈B好转C无效D自动出I.

3.1出院时神经功能缺损NIHSS评估值分请输入数字II.

3.2或出院时格拉斯哥（Glasgow）昏迷评估值分请输入数字III.

3.2或出院时格拉斯哥（Glasgow）昏迷评估值分请输入数字11L4介入患者一一请选择一一（若是实施介入诊疗的患者，则须填写此项）STK-11平均AICD-9-CM-

300.61BICD-9-CM-

300.62CICD-9-CM-

300.63住院日与费用DICD-9-CM-

300.64EICD-9-CM-

300.65患者实际获得治疗日期年月日

11.

4.2决定指症医师1L

4.3操作医师

11.5风险因素（既往史）请选择A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症0褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死

11.6出院时去向----请选择------A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他lL7Essen卒中危险评分分值请输入数字（以下所示分值相加即为评估值低危0-2分；高危3-6分；极高危7-9分Essen卒中危险评分危险因素或疾病分值年龄小于65岁=0分；年龄65-75岁=1分；年龄大于75岁=2分；高血压=1分；糖尿病=1分；既往心肌梗死=1分；其他心血管疾病（除外心肌梗死或心房颤动）=1分；周围血管病=1分；吸烟=1分；除本次事件之外的TIA或缺血性卒中=1分）、单病种围手术期预防感染质量控制报表格7*报告医生*姓名住院号出生日期:年月日♦♦♦报告时间年月日时分费用A公费医疗B基本医疗保险入院A门诊B急诊C院内临床科室转科♦♦患者信息支付方式CC商业保险D自费E其他途径D外院转入诊疗时间发病日期年月日入院日期年月日.出院日期年月日.手术起始时间年月日时分♦手术终止时间年月日时分♦单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3:

06.2O膝半月板切除术ICD-9-CM-3:

80.6,O经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3:

68.3,剖宫产术ICD-9-CM-3:

74.0,

74.1,

74.2手术名称O腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3:

53.0,

53.1与O阑尾切除术ICD-9-CM-3:

47.0ICD-9-CM-3编O腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:

51.23O闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-

335.00至

35.04,码O动脉内膜切除术ICD-9-CM-3:

38.1足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3:

81.11至

81.18其它颅骨切开术ICD-9-CM-3:

01.24椎间盘切除术或破坏术ICD9-CM-3:

80.50椎间盘切除术或破坏术ICD9-CM-

380.50A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）过程质量抗菌C大环内酯类药物D第一代或第二代头抱菌素（如头抱唉辛、头抱丙烯、头泡克罗等）选择♦E喳诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）FB-内酰胺类/8-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾，氨苇西林/舒巴坦等）G其他H不使用抗生素A在病历中的主要诊断与次要诊断中为感染者选用其他B有记录显示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程中抗菌药物C临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症的因素D甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用去甲万古霉素预防感染的因素E其他手术前抗菌药物进入体内时间（计算以A手术切皮前30min；B手术切片前lh麻醉记录单时间为准）C手术切皮前L5h；D手术切皮前2h；♦使用首次抗菌药物治疗途径AimBivCivgttDp.o♦手术时间.AW3小时BN3小时术中出血量AW1500mlB^1500ml♦术中追加用药A术中给予第二剂抗菌药物B术中未追加用药♦A术后24小时内结束使用；B术后48小时内结束使用；术后预防性抗菌C术后72小时内结束使用；D术后96小时内结束使用；药结束使用时间E术后120小时内结束使用；F术后120小时后继续使用；A在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素术后72小时之后B术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用继续使用原因C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D临床医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者E病程记录中有上级医生（高级职称）认定继续用药的其他原因手术野皮肤A手工削刀刮毛B电动刮刀C清洁D脱毛剂准备方式.E清洁+刮毛+无菌巾包裹F不作手术术野准备G其他方式手术切口AI/甲愈合B I/乙愈合C I/丙愈合愈合情况.DH/甲愈合EH/乙愈合FH/丙愈合D深部感染结果质量疗效A住院B转科C死亡D自动出院♦住院天数:_______天♦住院费用.总计住院费_________元药费________元手术费________元

3.

2.3PCI适应症判定医师一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师冠脉造影病变血管主要位置一一请选择一一LADLCXRCALM主要血管狭窄程度一一请选择一一＜50%50-75%75-99%完全闭塞

3.

2.4主施PCI医师一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师

3.

2.5实施PCI情况一一请选择一一

36.03,

00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓

36.03,

00.04,

36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓

36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入

00.66单支冠脉球囊血管成形术

00.66,

00.412支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根

00.66,

00.423支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根

00.66,

00.434支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多

36.06非药物洗脱冠脉支架置入

36.07药物洗脱冠脉支架置入其PCI他主要靶血管请选择LMLM-LADLM-LCXLM-中间支LCXRCALAD中间支术毕TIMI血流恢复程度一一请选择一一0级1级2级3级

3.

2.6PCI治疗延迟090分钟）主要原因一一请选择一一全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其他

3.

2.7PCI与溶栓后并发症请选择脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉痿其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症

3.

2.8心梗并发症治疗请选择升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗AMI-

3.3需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院

3.

3.1医院自身原因一一请选择一一A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他

3.

3.2患者自身原因--请选择------A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他

3.

3.3实际转院时间年月日时分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）

4.1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）

4.

1.1住院24小时内使用阿司匹林A是B否

4.

1.2住院24小时之后使用阿司匹林A是B否

4.

1.3住院后未使用A是B否

4.

1.4阿斯匹林禁忌请选择

1.阿司匹林过敏

2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血

3.华法林或Coumadin作为预防用药

4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因

4.2或用氯叱格雷

4.

2.1住院24小时之内使用氯嗽格雷A是B否

4.

2.2住院24小时之后使用氯叱格雷A是B否

4.3B-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）

4.

3.1住院24小时内使用B-阻滞剂A是B否

4.

3.23受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择A心率〈60次/分钟B动脉收缩压〈lOOmmHgAMI-4:住院首次C中重度左心衰竭（2KiUipin级）使用阿司匹林、D

二、三度房室传导阻滞或PR间期＞

0.24秒B阻滞剂、E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘ACEI/ARB.他汀F末梢循环灌注不良G其他类药物有明示（无禁忌症者）

4.

3.3相对禁忌证为请选择A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他

4.4ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）

4.

4.1住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否

4.

4.2住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否

4.

4.3住院后未使用A是B否

4.

4.4ACEI的禁忌证请选择AAMI急性期动脉收缩压＜90mmHgB临床出现严重肾功能衰竭（血肌肝＞265umol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等

4.5他汀类药物

4.

5.1住院24小时内使用A是B否

4.

5.2住院24小时之后使用A是B否住院后未使用A是B否

4.

5.3住院后未使用A是B否

5.1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否AMI-5:住院期间

5.2或氯吐格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否继续使用阿司匹

5.38-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否林、8阻滞剂、

5.4ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否ACEI/ARB.他汀

5.5他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否类药物有明示（无禁忌症者AMI-6:出院后使

6.1阿司匹林出院以后，带药继续使用A是B否用阿司匹林、B

6.2或氯叱格雷出院以后，带药继续使用A是B否

6.3B-阻滞剂出院以后，带药继续使用阻滞剂、A是B否

6.4ACEI/ARB出院以后，带药继续使用A是B否ACEI/ARB.他汀

6.5他汀类药物出院以后，带药继续使用A是B否类药物有明示

6.6他汀类药物出院以后，带药继续使用A是B否无禁忌症者

6.7他汀类药物出院以后，带药继续使用A是B否

7.1健康辅导戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等A是B否

7.2控制危险因素高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制A是B否

7.3坚持二级预防病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”请选择A方案1阿司匹林Aspilin:如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75—325mg/d,如有禁忌可使用氯叱格雷75mg/d；A方案⑵血管紧张素转换酶抵制剂ACEI:所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipII级；B方案1B受体阻滞剂B-blocker:所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；AMI-7:为患者提B方案2血压控制Bloodpressurecontrol:目标140/90mmHg,糖尿病患者降到130/85mmHg供健康教育以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者24h尿蛋白〉1000鸣就控制到125/75mmIIg；C方案1降低胆固醇Cholesterollowing首要目标LDL-C

2.6mmol/L100mg/dL；次要目标TG〉

2.3-

5.7mmol/L200-499ng/dL,待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加£-3脂肪酸的摄取；TG工

5.7mmol/L500mg/dL,贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；C方案⑵戒烟Cigarettequiting；D方案1控制糖尿病Diabetescontrol:FPG

5.1-

6.Immol/L,2hPG

7.0-

7.8mmol/L,HbAlc

6.0-

7.0%；D方案⑵限制饮食Diet:适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案⑴运动Exercise最低目标每周3-4次，每次30分钟；理想目标每天运动30-60分钟步行、慢跑、骑自行车等有氧运动；E方案⑵健康教育Education结果质量AMI-8:平均

8.1住院费用总计住院费用元药费元住院日/住院费用

8.2住院天数住院天

8.3诊疗结果一一请选择一一A痊愈B好转C无效D自动出院E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-脑梗死I死亡-冠状动脉破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔L死亡-心脏破裂M其他

8.4患者出院时状态请选择A生命体征稳定B血液动力学稳定C心电学稳定D心功能稳定E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏G择期PCIH择期CABGI其他状态

8.5风险因素既往史请选择A年龄65岁以上B糖尿病DM和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术CABG手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症0褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死

8.6出院时去向----请选择-----A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他单病种心力衰竭质量控制表格

2.——请选择一一（除外病例见《单病种质量管理手册》）**第一诊断AICD-10I05-I09,+150慢性风湿心脏病+心力衰竭报（主要诊断）BICD-10I11-I13,+150高血压病+心力衰竭2ECICD-10I20-I25,+150缺血性心脏病+心力衰竭医CICD-10I20-I25,+150缺血性心脏病+心力衰竭生:*第二诊断ICD-10（三位码）:诊断名称报（次要诊断）ICD-10（三位码）:诊断名称告时间*住院号*出生日期年月日姓名•**费用A公费医疗B基本医疗保险A门诊B急诊C院内临床科室转科*入院途径年支付方式商业保险D自费E其他D外院转入月0时*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具D不明分患者信息诊发病时间年月日时分到达急诊科或门诊时间年月日时分疗时*入院日期年月日或本院转科时间年月日时分间*出院日期年月日心脏再同步化治疗年月日时分（CRT）ICD的时间年月日时分（埋藏式心率转复除颤器）过HF-1实施左心室功L1X胸片（首次）肺瘀血，或肺水肿A是B否程L2CDFA评价（首次）能评价质测量值:%请输入数字L

2.2左室舒张末内径测量值毫米请输入数字量左室室壁瘤人是8否L

2.4肺动脉高压A是B否

1.

2.5肺动脉收缩压mmHg请输入数字

1.

2.6评价时间一一请选择一一A入院48小时内B入院48小时后C未执行

1.3NYHA心功能分级一一请选择一一I级，日常活动无心衰症状n级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）in级，低于日常活动出现心衰症状w级，在休息时出现心衰症状ni级，低于日常活动出现心衰症状w级，在休息时出现心衰症状

1.46分钟步行试验---请选择------距离V150m为重度心衰150450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰〜

2.1利尿剂+钾剂禁忌症是否（确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）IIF-2到达医院后尽早

2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药使用利尿剂+钾剂

2.3延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

3.1ACE/ARB治疗禁忌症一一请选择一一（确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）AAMI急性期动脉收缩压＜90mmHgB临床出现严重肾功能衰竭（血肌酎〉265umol/L）HF-3到达医院后即刻C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血

3.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药管紧张素n受体拮抗剂

3.3延迟治疗原因一一请选择一一（ARB）A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

4.1B受体阻滞剂治疗的禁忌证为一一请选择一一（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）A心率＜60次/分钟B动脉收缩压GOOmmHgC中重度左心衰竭（IKiHipIII级）D

二、三度房室传导阻滞或PR间期＞

0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘HF-4到达医院后尽早F末梢循环灌注不良G其他使用阻滞剂（有适应

4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证一一请选择一一症，若无副作用）A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他

4.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

4.4延迟治疗原因一一请选择一一。