城镇污水排入排水管网许可申请表

申请编号:受理编号:申请时间:受理时间:城乡污水排入排水管网许可申请表申请单位章排水户填表日期申请类别初次申请变更申请延期申请填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，笔迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章

3、本表“

一、基本情况”和“

二、排水管网情况”、“

三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人假如是初次申请，请在“初次申请”后的方括号内打勾；假如是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；假如是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预解决方式”如是委托解决，在相应的方框内打勾即可，如是自行解决，还需注明污水解决工艺

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设立情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸

9、复印件需加盖公章或法人署名、基本情况申请单位单位地址邮编营业执照注册号组织机构代码法定代表人电话手机联系人电话手机排水户排水户业务类型工地排水排水户地址用水量（n/日）排水量m3/H其中其中总用水量总排水量其中自来水量其中自备水量生产（含餐饮）污水量生活污水量预解决方式口自行解决（口中打“J”）口委托解决预解决工艺生产区面积（n）住宅面积（n）用地面积总建筑面积（m2）商业面积（rr）（m2）办公面积（n）排水餐饮面积（n）户重要产品或服务重要原料重要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）污水预解决工艺流程（框图，可附图）:备注:

二、排水管网情况排水口编连接管排水口管径有无在线监测装置及排水量（m3/H）排水去向（道路名称）号（mm）检测项目类型排水管网平面示意图（可附图）:

三、排水水质情况（参照污水排入城乡下水道质标准的项目）排水管编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度mg/L注

1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况

2、雨水排水口可不填

四、审核、审批情况经办意见审核经办人年月日部门审核意见意见（审核部门章）审核人年月日审批意见审批机构意见（审批部门章）负责人年月日备注。