牙体牙髓病学实验教程：口腔检查与病历书写

口腔颌面部情况发育是否正常，面部左右是否对称，有无肿胀或畸形，皮肤的颜色改变、瘢痕和窦道等若要检查面神经的功能，注意鼻唇沟是否消失，嘱患者闭眼、吹口哨,观察眼睛能否闭合，口角有无歪斜牙齿和牙列牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系；牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况；牙列的完整和缺损，修复体的情况口腔软组织与牙体及其并发病相关的牙龈表征，如牙龈色、形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道；其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变，有无水肿、溃疡、瘢痕或肿物等视诊的方法:首先检查主诉部位，因为这是患者最关心的问题然后再按一定顺序（如右上一左上一左下一右下）检查其他部位探诊探诊的内容:牙体缺损部位范围、深浅、质地软硬、敏感及露髓与否充填体边缘密合程度，有无继发龈及充填体悬突牙面的敏感点确切部位和敏感程度皮肤或粘膜的感觉感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果皮肤或粘膜屡道的通道牙周袋探诊探诊的方法:医师握笔式用口腔科探针进行探诊，选择尖端锐利的探针；动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方可有灵敏的感觉；先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；可疑穿髓孔处，不可用力探人以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；瘦道的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛叩诊:叩诊的内容:根尖和根周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别；检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定叩诊的方法:用平端的手持器械，如口镜、平端镶子的柄端叩诊方向垂直叩和侧方叩先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙作对照叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量患牙对叩诊的反应，按其与正常牙反应的比较，分别定为叩痛-用适宜力量叩诊反应同正常牙叩痛土用适宜力量叩诊引起不适叩痛十重叩引起轻痛叩痛+++轻叩引起剧烈疼痛叩痛++叩痛反应介于+和+++之间者扪诊扪诊的内容:牙齿的动度，牙龈的压痛、肿胀范围及波动感，牙周袋的溢脓，口腔粘膜的质地，肿物的范围、边缘和活动度，淋巴结的大小、活动或粘连等扪诊的方法:口内扪诊多用单个示指，应戴指套，动作要轻柔；门内双指触扪脓肿的波动感，唇颊部的双指扪诊；□外扪诊常用双手扪诊法扪诊牙齿的“功能动度”时，用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中殆和非正中牙合运动，示指可以感觉出患牙的异常动度度同正常牙，无异常动度1度仅一个牙合位有异常动度2度两个以上牙合位有异常动度咬诊咬诊的内容:检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，牙合干扰及早接触点的部位咬诊的方法:空咬法嘱患者咬紧上下牙或作各种咀嚼运动，同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变咬实物法选用近似一个牙宽的棉卷或棉签，先检查正常牙，再检查患牙，根据患牙是否疼痛而明确患牙部位咬合纸法或咬蜡片法用于检查患者的咬合情况时，应使用薄咬合纸，分别对正中和非正中牙合位进行咬诊如果用于确诊单个牙齿的牙合干扰部位，可用一块2〜3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面，按正中牙合和非正中牙合位顺序检查患牙咬合疼痛明显的着色深处，即为合于扰所在处牙齿松动度检查法用镣子夹住切端或抵住牙合面的窝沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动，按不同的动度记录为I松动唇（颊）舌（腭）向松动；或松动幅度小于1mmII松动唇（颊）舌（腭）向松动；或松动幅度在1〜2mm之间HI松动唇（颊）舌（腭）向松动、近远中向及垂直方向也均有松动；或松动幅度大于2mm嗅诊用鼻子辨别气味，对某些口腔疾病的诊断有一定帮助如牙髓坏疽的髓腔内和坏死性龈口炎患者口腔内有特殊的腐败气味2）特殊检查方法牙髓温度测试法冷测法使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒（5〜6mm长一端封闭的塑料管内注满水冷冻）将小冰棒置于被测牙的唇（颊）或舌面完好釉面的中1/3处，观察患者的反应热测法使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧（约65〜70C）,立即置于被测牙的唇（颊）或舌面的中1/3处，观察患者的反应注意事项

①作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示后、O

②先测对照牙（首选对侧正常的同名牙），再测可疑患牙

③避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试

④用牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面

⑤用冷、热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿小冰棒作冷测时;如有多个可疑牙，应从牙列后部向前逐个测试温度测试结果的表示及临床意义测试结果是与正常健康牙齿对照的结果，因而不能简单用（+）、（-）表示具体表示法如下正常被测牙与对照牙反应相同敏感比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间迟缓性痛即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间迟钝同样的冷、热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应无反应被测牙对刺激不产生反应牙髓电活力测验法临床意义有助于确定牙髓的活力若患者能感受到电活力计的电刺激，牙髓则被认为有某种程度的活力但活力测不能作为诊断的唯一根据，因为有假性反应的可能，必须结合病史和其他的检查结果，进行全面分析，才能作出正确的判断操作向患者说明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作嘱患者有“麻刺感”时，抬手示意将被测牙严格隔离唾液，吹干或擦干，在牙面上放少许导电剂将已调整好的仪器的工作端放于牙面上，当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数注意事项先测对照牙，再测患牙每牙测2—3次，取平均数作结果装有心脏起搏器的患者严禁作电活力测试注意可能出现假阳性或假阴性的情况，如牙髓坏死液化、大面积银汞充填体或全冠等结果用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义具体差值因厂家、产品不同而异,可参看说明书低于对照牙说明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最高值仍无反应，说明牙髓无活力X线检查窦道检查法用牙胶尖自窦道口顺其自然弯曲插入，拍X线片可显示与窦道相通的根尖病变处碘酊染色法可疑牙隐裂时涂碘酊于可疑处的牙面，片刻后用棉球擦去牙面碘酊若有隐裂则可见裂纹深着色麻醉检查法当无法确定放散痛病原牙的部位时，可用局部麻醉法协助定位若注射麻药后疼痛缓解，则可确定是麻醉区域内的牙齿疼痛

3.每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历病历是诊断和治疗的记录，又是科研和教学工作的资料，而且具有一定法律效力因此，病历书写的科学性和准确性是一位医师基本功的表现，直接影响医教研工作的质量病历书写要求客观反映情况，一律使用术语表达字迹要清晰，禁止涂改、伪造病历书写的要求如下1一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地、通讯地址及电话号码2病史主诉就诊时主要不适的症状、部位及发生的时间主诉三因素现病史按时间顺序记录本次患病病史，疾病的发生、发展、作过何种治疗及目前情况,有意义的阴性结果也应记录既往史患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史其他有无饮食、药物及其他过敏史，有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录3口腔检查记录主诉牙记清牙位，按口腔检查/顷序记录如脯病，应先描述脯洞的深浅、范围、腐质情况、敏感程度、穿髓与否、叩诊、松动度、扪诊及咬诊的情况，再描述温度测验、活力测及X线片的表现结合病史有意义的阴性所见也应记录非主诉牙的牙体疾病及治疗情况，脯病、非副疾患、充填体的情况等牙周、粘膜、牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录4诊断主诉疾患诊断要求名称正确，依据充足诊断不明确时，应记录“印象”或“待诊”，牙体牙髓科疾病二次诊断正确率要求＞95%三次应诊仍不能确诊时，应请上级医师会诊，并详细记录5治疗设计根据全口情况，按从主到次的原则，作出全面治疗设计6治疗记录牙体疾病应写明患牙牙位及脯洞、缺损或开髓的部位符号，主诉牙处理中关键步骤及其所见如脯洞去腐后的情况，达牙本质层的深度，有无露髓，敏感程度，所用充填材料和所作的治疗牙髓疾病应记录开髓时情况，是否麻醉，有无出血，出血量及颜色，拔髓时牙髓的外观，根管数目及通畅程度根管治疗时，还应记录各根管预备情况第一支锂及最后一支锂的型号以及工作长度以mm为单位，所封药物及根充材料以及充填后X线片的表现复诊病历应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗反应，本次治疗前检查情况，进一步治疗的内容以及下次就诊计划病历书写完毕，医生应签全名，实习或进修医生还应请指导教师签名［实习报告与评定］

1.评定常规口腔检查方法及常用特殊检查方法的掌握

2.评定口腔科问诊、采集病史的方法和正规的病历书写要求的掌握。