社会支持评估量表SSRS

社会支持评估量表（）SSRS姓名性别年龄科别床号诊断病案号说明:下面列出一些问题，以了解您的某些想法，感受和行为这些想法、感受和行为与您目前所患的疾病有关请在每一问题后的四个答案中选取与您实际•情况最接近的一个打勾条选择.一个也没有您有多少关系密切，可1个lo以得到支持和帮助的朋

2.1-2个友？（只选一项）

3.3-5个或个以上

4.

66.远离家人且独居一室近一年来您:（只选

1.住处经常变动，多教时寸间和陌生人住在一起O2项）

2.和同学、同事或朋友住在一起

3.和家人住在一起

4.之间从不关心,只是点头之交

1.遇到困难可能消微关心您和邻居:（只选一项）

2.有些邻居很关心您

33.大多数邻居都很关心您

4.相之间从不关心，只是点头之交1）您和同事:（只选一项.遇到困难可能捎微关心

42.有些同事很关心您

3.大多数同事都很关匕您4无极少一般全力支持从家庭成员得到怕的夫妻（恋人）5支持和照顾（在合适的框B父母内划）c儿女3D兄弟姐妹E其他成员（如嫂子）过去，在您遇到急难情.无任何来源61（况时，曾经得到的经济支.下列来源可选多项）、配偶；、其他家2A B人:、亲戚；、同事；、工作单位；、党团工会持和解决实际问题的帮助C DE F等官方或半官方组织；、宗教、社会团体等非官方的来源有G组织；、其它（请列出）.无任何来源H过去，在您遇到隐难

1.下列来源（可选多收）、配偶;、其他家7情兄时，曾经得到的安慰和2；A；B人:、亲戚、同事;、工作单位、党团工关心的来源有C DE F会等官方或半官方组织；、宗教、社会团体等非G；）官方组织、其它（请列出.从不向任何人诉讼H您围到烦”施时的倾诉

1.只向关系极为密切的个人诉讼08方式（只选一项）21-

2.如果朋友主动询问您会说出来

3.主动诉讼自己的烦恼以获得支持和理解4s.只靠自己不接受别人帮助

1.您遇到烦恼时拍的求很少请求别人帮助92助方式（只选一项）.有时请求别人帮助

3.有困雅时经常向家人、亲友、组织求援.对于团体绞党组织宗

4.偶尔参加102教组织、工会、学生会等）.经常参加3组织活动，您:（只选一项）.主动参加并积极活动4从不参加•1。