老年人服务需求调查表

老年人服务需求调查表尊敬的老年朋友:您好我们是孝善养老社会服务中心的员工;为更好服务老年朋友们;特进行老年人居家养老服务需求调研;您只需根据实际情况填写；调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据..本次调研采取匿名方式;所有信息严格保密;请放心谢谢您的支持

一、基本信息姓名自愿原则联系方式性别出生年月子女数量—男—女

③与子女居住

④由保姆照顾

二、居住情况

①独居

②夫妻相伴

三、身体状况

①健康

②一般

③差请填写是否有过以下病史A.高血压B.冠心病C.糖尿病D.其他

四、受教育程度

①小学

②中学

③大学

④其他

五、退休前主要从事什么工作:

①干部机关人员、教师、工程师、军人、医务人员

②工人

③个体

④务农

⑤军人

⑥其它家务、临时工

七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供

①是

②否

八、您是否参加社区活动

①经常参与

②偶尔参加

③没有参加

九、您每月能够承受的养老费用

①至1000元

②1001-2000元

③N2000

十、下面养老模式中;您更喜欢哪种

①居家养老子女养老

②社区居家养老

③机构养老

④福利院、养老院

⑤其它

十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是

①很有必要

②有必要

③无所谓

④没必要

⑤很没必要日间照料中心家政服务中心上门服务社区老年餐厅爱心餐老年服务中心养老机构

十二、若社区开设老人服务中心;您希望开展哪些服务

①唱歌、舞蹈等兴趣类小组

②养生保健等保健小组

③上门探访

④社区义诊

⑤困难帮扶

⑥社区爱心餐桌

⑦其他

十三、您是否需要上门服务

①需要

②不需要

③无所谓

十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务;您最迫切需要的服务内容是什么可多选

①送餐

②代购服务

③洗衣、打扫卫生

④日常陪护

⑤陪同就医

⑥医疗护理

⑦陪同康复训练

⑧陪同聊天

十五、居家养老服务;你有何建议十分感谢您的配合谢谢。