职业健康安全管理体系公共表单

记录清单单位/部门安全运营管控中心（职业健康安全管理体系公共表单）Q/YSJC-JL-013序号记录名称记录编码使用部门管理部门保存期限备注1危险危害因素辨识与风险评价表Q/YSJC-JL-101各单位安全运营管控中心三年2重大危险危害因素清单Q/YSJC-JL-102各单位安全运营管控中心三年3（X X部/单位）职业健康安全目的及管理方案Q/YSJC-JL-103各单位安全运营管控中心三年4（X X部/单位）合用职业健康安全法律法规及其他规定Q/YSJC-JL-104各单位安全运营管控中心三年5特种作业人员培训登记档案Q/YSJC-JL-105各单位安全运营管控中心三年6危险化学品领用登记表Q/YSJC-JL-106各单位安全运营管控中心三年7危险化学品入库及发放登记表Q/YSJC-JL-107各单位安全运营管控中心三年8危险化学品库房岗位检查与交接班记录Q/YSJC-JL-108各单位安全运营管控中心三年9危险化学品处置或停用记录Q/YSJC-JL-109各单位安全运营管控中心三年10危险化学品记录登记台帐Q/YSJC-JL-110各单位安全运营管控中心三年危险化学品库房岗位检查与交接班记录Q/YSJC-JL-108时间记录本班库房检查状况（涉及库房安全设施运营状况、危险化学品储存状况和发现问题的整治解决状况）及交接班问题班次交班人接班人交班人接班人交班人接班人备注有危化品储存库房日勺单位均应建立班中检查和交接班记录，本记录可根据本单位实际调节到日检查和交接，并记录危险化学品处置或停用记录Q/YSJC-JL-109_______危险化学品需进行废弃处置或停用的因素阐明时间附单位处置方案或停用批准手续备注单位有危险化学品处置或停用状况的必须建有此记录经办人:监督人:危险化学品记录登记台帐单位名称:序危险化学品年度合计每日使现场最大与否构成重使用岗位及用途储存地点及储存方式重要技术监控与管理措施号名称使用量用量寄存量大危险源登记时间:Q/YSJC-JL-110（危险化学品使用单位）填表人:审批人:危险化学品记录登记台帐登记时间:单位名称:序危险化学品年度合计每日生产现场最大储与否构成重设计产能生产工艺及核心装置重要技术监控与管理措施号名称生产量量存量大危险源Q/YSJC-JL-111（危险化学品生产单位）填表人:审批人:危险化学品记录登记台帐单位名称:序危险化学年度合计年度合计最大储与否构成重储存地点及储存方式装卸及拉运规定重要技术监控与管理措施号品名称采购量发放量存量大危险源登记时间:Q/YSJC-JL-112（危险化学品储存单位）伤亡事故登记表工区（车间）事故发生日期年月日时分事故类别_________________受过何种姓名工种及级别性别年龄本工种工龄歇工总日数附注伤亡情况（亡，重，轻）安全教育事故通过和因素填表人:审批人:避免事故反复发生日勺措施:工区（车间）负责人制表人伤亡事故月报表Q/YSJC-JL-114业别填报单位:单位合计事故类疝.死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤合it物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害职工人数千人负伤率％0因伤休工日经济损失（万元）交通事故死亡持续无死亡日持续无重伤日填报单位负责人:填报人:填报日期:应急演习登记表Q/YSJC-JL-115演习名称演习地点组织部门记录人演习时间参与部门演习类别本记录演习环节演习过程如实记录（时间、人员、指令、行动等）合适性口所有可以执行口执行过程不够顺利口明显不合适预案合适性充足性评审充足性口完全满足应急规定口基本满足需要完善口不充足，必须修改□迅速精确口基本准时到位口个别人员不到位口重点部位人员不到位人员到位及职责口职责明确，操作纯熟口职责明确，操作不够纯熟口职责不明，操作不纯熟口现场物资充足，所有有效口现场准备不充足口现场物资严重缺少现场准备及演习效果评防护□所有人员防护到位口个别人员防护不到位口大部分人员防护不到位审报告与协调口报告及时口联系不上口精确、高效口协调基本顺利，能满足规定口效率低，有组织待改善口达到预期目日勺□基本达到目日勺，部分环节有待改善口没有达到目的，须重效果评价新演习存在问题和改善措施（本页记录内容，可在背面续写）职业健康监护档案Q/YSJC-JL-116姓名性别出生年月身份证编号参与工作时间基本状况工作单位车间现从事工种现所在岗位起止年月工作单位及车间工种及岗位职业危害因素职业史及冈ULJ［工位变化状况体检因素健康检查表编号体检日期上岗前在岗期间调节岗位离岗时健康监护状况Q/YSJC-JL-117姓名性别出生年月工作单位参与工作时间退休时间原诊断成果X线片号

1、症状和体征重

2、X线体现（或实验室检查成果）要临床体现

3、并发症拟诊意见拟诊单位（盖章）—年—月—日11危险化学品记录登记台帐Q/YSJC-JL-111各单位安全运营管控中心三年12危险化学品记录登记台帐Q/YSJC-JL-112各单位安全运营管控中心三年13伤亡事故登记表Q/YSJC-JL-113各单位安全运营管控中心三年14伤亡事故月报表Q/YSJC-JL-114各单位安全运营管控中心三年15应急演习登记表Q/YSJC-JL-115各单位安全运营管控中心三年16职业健康监护档案Q/YSJC-JL-116各单位安全运营管控中心三年17职业病诊断申报表Q/YSJC-JL-117各单位安全运营管控中心三年18职业病诊断审批表Q/YSJC-JL-118各单位安全运营管控中心三年19职业病鉴定审批表Q/YSJC-JL-119各单位安全运营管控中心三年20职业病危害因素接触状况调查表Q/YSJC-JL-120各单位安全运营管控中心三年21安全检查隐患或问题检查登记表Q/YSJC-JL-121各单位安全运营管控中心三年22安全检查隐患整或问题改核销表Q/YSJC-JL-122各单位安全运营管控中心三年23单位（盖章）Q/YSJC-JL-118姓名性别出生年月工作单位像片参与工作时间退休时间接触职业病危害因素种类及时间原诊断成果X线片号起至年月单位及车间工种危害因素名称浓（强）度重要职业变动人事主管部门审核意见史（盖章）审核人（签字）一年—月—日审核人（盖章）职业病诊断鉴定委员会—年—月_日办公室审核意见参与诊断的医师签名职业病诊断鉴定委员会—年—月—日临床诊断组意见职业病诊断主任签名（盖章）鉴定委员会—年—月—日意见备注职业变动史由单位人事主管科室根据职工档案填写，人事主管部门审查Q/YSJC-JL-119姓名性别出生年月工作单位参与工作时间退休时间接触职业病危害因素^中类及时间原诊断成果X线检查成果检查日期肺功能检查结果检查日期血气分析成果检查日期其他相关检查结果检查日期职业病诊断鉴定委员会（盖章）意见—年—月—日劳动能力鉴定委员会参与诊断的1医师签名意见—年—月—日职业病危害因素接触状况调查表职业病危害因素车间接触人数单位冈位（工种）日接触时间（h）类别（工区）男女单位名称（盖章）Q/YSJC-JL-120审核人:填报人:填报日期:安全检查名称检查人员序号被检单位隐患内容（具体描述隐患H勺部位、特点）整治措施整治期限确认人签字Q/YSJC-JL-121检查时间:安全检查隐患或问题检查登记表检查人员:检查组组长:安全检查隐患整或问题改核销表安全检查名称;完毕时间负责人签监督人签序号隐患单位隐患内容整治措施整治成果字字Q/YSJC-JL-122核销单位:核销时间:单位负责人签字:初始风险评价辨识对象或评价单也许导致的直接判断风险等与否为重大序号危险危害因素控制对策与消减措施元事故事故依J也后果的严重级危险危害因是否R二PXS许性P性S素注

1、辨识对象或评价单元可以选用设备设施、工艺环节、工作环境、人口勺行为或作业活动等；

2、危险危害因素应精确描述到基本领件，即按照追根溯源日勺途径最后找到不可冉分日勺致因物或不安全行为状态因素；

3、直接判断应根据本单位曾经发生事故教训和现场观测等可直觉到其危险而定；

4、控制对策与削减措施为辨识风险后而采用日勺一系列具体措施，不适宜浮现“制度、规程”等笼统日勺表述单位/部门:Q/YSJC-JL-101危险危害因素辨识与风险评价表编制日期审批日期笫页共页重大危险危害因素清单单位/部门Q/YSJC-JL-102剩余风险评价剩余风险等序号辨识对象或评价单元重大危险危害因素也许导致的事故控制对策与消减措施事故的1也许后果日勺严重R1=P1XS1级性P1性S1阐明

1、控制对策与削减措施是指在相相应既有控制对策与削减措施U勺基础上，采用改善、改造、替代、革新或加大管理密度的对策措施，目的是减少分值以达到可容许接受限度；

2、重大危险危害因素实现动态管理，若分值减少到12分如下，且从本质本源上消除经观测一年以上实现安全生产的，可在次年后从该表中剔除;若目前尚无更加管用有效的措施，分值无法减少日勺继续列为重大危险危害因素进行管控编制日期审批日期第页共页（X X部/单位）职业健康安全目的及管理方案Q/YSJC-JL-103序号目标实行措施、措施时间责任部门/单位监督部门编制:审批:（部/单位）合用职业健康安全法律法规X X及其他规定清单Q/YSJC-JL-104序号文件名称文号颁布机构状态备注国家法律法规部门规章和地方法规行业标准注此表中波及到时有关法律法规、部门规章、原则规范的电子文本作为附件一并下发特种作业人员培训登记档案单位Q/YSJC-JL-105序文化从事本工作资格证发复审号姓名工作岗位培训单位培训内容限度年龄年限证时间时间专业培训时间备注本表由厂矿（车间）培训管理部门建立危险化学品领用登记表班组或岗位Q/YSJC-JL-106序号危化品品名领用量领用时间使用用途与有效期领用人确认人备注阐明确认人栏由班组长、岗长或库管员签名，签名人负有安全监督职责，备注栏注明对非一次性使用出J危化品在有效期内出J安全保管措施产品生产单送货单位或领时间入库量签名库房经办人位用单位危化品品名库存量备注签名入库出库送货人领用人发放量库房名称:Q/YSJC-JL-107危险化学品入库及发放登记表阐明接受和发放危险化学品时，库房经办人必须逐个核验；对于爆炸品、剧毒品口勺接受和发放，库房经办人必须查验有关证件、手续及产品资料•，并保存；MSDS随物转发；备注栏注明以上状况，有危化品储存库房日勺单位均需建立本表。