文本内容:
肺结核患者随访服务登记表编号□□□-□□□□□姓名:随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月.医生.家属.医生.家属.医生.家属.医生.家属12121212督导人员.自服药.其他.自服药.其他.自服药.其他.自服药.其他34343434随访方式.门诊.家庭.电话口.门诊.家庭.电话口.门诊.家庭.电话口.门诊.家庭.电话口123123123123□/□/□/□/□/口/□/□/□/□/□/口/□/□/□/□/□/口/症状及体征□/□/□/□/□/□/□口口口没有症状.咳嗽咳痰01其他其他其他其他.低热盗汗.咯血或血痰
23.胸痛消瘦.恶心纳差
45.关节疼痛,头痛失眠
67.视物模糊
8.皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降
10.生活方式吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天指导饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天用药化疗方案用法.每日.间歇口.每日.间歇口.每日.间歇口.每日.间歇口12121212药品剂型.固定剂量复合制剂口.固定剂量复合制剂口.固定剂量复合制剂口.固定剂量复合制剂口
1111..散装药口..散装药口..散装药口..散装药口
22223.板式组合药口
3.板式组合药口
3.板式组合药口
3.板式组合药口
4.注射剂口
4.注射剂口
4.注射剂口
4.注射剂口漏服药次数次次次次药物不良反映.无□.无口.无口.无口
1111.有________.有_______.有________.有________2222并发症或合并症.无口.无口.无口.无口
1111.有________.有________.有________.有________2222科别转因素周内随访，随访2诊结果解决意见下次随访时间随方医生署名,出现停止治疗时间年月日1停止治疗及因素.停止治疗因素完毕疗程口死亡口丢失口转入多耐药治疗口2应访视患者_______次，实际访视______次；患者在疗程中，应服药_______次，实际服药________、次,服药率_______%全程管理情况评估医生署名_____________。
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