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文本内容:
乌医发号10重大医疗安全过错行为、医疗事故防备预案和解决程序为了保障医疗安全，防备重大医疗过错行为、医疗事故日勺发生，以及精确、及时、公正的I解决医疗事故，保护医患双方日勺利益，维护医疗秩序，根据国务院颁发的《医疗事故解决条例》的规定，结合我院实际，特制定重大医疗过错行为、医疗事故防备预案和解决程序医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规，本院日勺规章制度和诊断护理规范及常规，避免发生医疗事故发生医疗事故或也许为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善解）夬o“第一章医疗投诉解决部门的设立及其职责
一、健全组织加强领导调节重大医疗过错行为、医疗事故防备和解决领导小组，其构成人员如下组长石友武副组长郭永胜柳永杰任晓明杨双桥高文史永平吕慧明成员各职能、临床、医技科室主任、护士长下设医疗投诉接待办主任张丽娟副主任刘涛其重要职责有;一）接曷患者日勺投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故解决程序等征询服务，及时解决纠纷；
（二）协助医院及有关科室制定避免和处置医疗事故预案，对发生欧I医疗事故或重大过错行为，按照预案及时采用措施；
（三）负责重大医疗过错行为和医疗事故的报告；
（四）配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所规定的多种有关材料，协助完毕调查取证、陈述及答辩等程序；
（五）负责解决由医院承当时补偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告
（六）对发生医疗事故或违背《条例》规定的负责人提出相应时惩罚意见；
（七）及时总结医疗争议的状况，向医院领导、有关职能部门和业务科室提出有关日勺合理化建议和医疗安全预警
（八）院领导布置的其他有关工作
二、分工协作，各司其职院长总揽全局、负总责；分管领导按分工负责相应科室；各职能部门负责相应管理范畴内所发生的医疗纠纷的接待、调查及解决各部门、科室各司其职、协调配合，共同做好防备工作第二章患者知情权的告知
一、告知原则
（一）医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者保护性医疗措施不适宜直接告知患者的，应当请患者签订《病员告知委托书》
（二）医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当精确，避免因严重告知不全而导致医疗纠纷
二、被告知对象
（一）18周岁如下的未成年患者，应当直接告知患者的I监护人
（二）神志清晰日勺18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人;也可以告知患者委托人，但必须有患者本人签订日勺《病员告知委托书》
（三）前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人也许产生不利后果的，应当告知家属或患者委托的其他被告知人，但必须有患者本人签订的I《病员告知委托书》，医院只对有患者授权日勺人进行告知
（四）因患病等因素导致无法对时体现自己意思日勺患者，可以告知患者的监护人或其他近亲属，但对患者无法对时体现自己意思的I状况应当作记录
（五）对于必须紧急采用高风险的急救性医疗措施日勺患者，患者本人无法进行意思表达或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系日勺，医院在进行急救措施的同步应当请示主管日勺卫生行政部门
三、告知方式
（一）告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种
（二）口头告知合用于医院诊断程序等一般性状况的告知
（三）书面告知涉及门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据日勺书面告知内容及有患者及其亲属签字的I多种医疗法律文书对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主
（四）见证告知是指第三人在场见证时告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属回绝在书面告知文书上签字的I状况浮现时可以合用
四、病情告知
（一）医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者
（二）对于患者不知情的I恶性肿瘤等严重病情日勺告知，医务人员应当采用合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果
（三）患者或其他被告知对象对告知过程中的医疗疑问及征询，医务人员应当给子及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口回绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴
（四）医务人员应当将重要病情的告知状况在病历中作记录；危重病情的告知必须有被告知对象的I签字
五、手术诊治措施时告知
（一）手术诊治措施是指以非药物治疗为主日勺多种有创日勺诊断及治疗措施，涉及外科的急诊、门诊及住院手术，多种组织器官的穿刺及活检，多种内窥镜日勺诊治，需要穿刺的多种血管内诊治等
（二）手术过程中也许有手术和麻醉方式变更、术中及术后均有手术风险发生时也许，故医院履行患者授权告知的知情权告知方式
（三）医务人员应当将疾病的I诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中也许浮现的医疗风险充足告知被告知对象
（四）告知后，患者或具法律效力日勺被告知对象应当在《麻醉知情批准书》和《手术知情批准书》等医疗文书上签字；属于无被告知对象签字日勺，医务人员应当在病历上对请示答复的J状况作记录
（五）手术过程中由于新的I状况需要变化手术方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等，医务人员必须将新的状况向被告知对象进行告知并获得其签字后才干进行手术，但当浮现危及患者生命安全的新状况，必须紧急采用新的急救性手术治疗措施时，在告知的同步不应当停止新的急救性手术治疗措施
（六）手术告知由主持该手术的I术者总负责，手术告知的内容应当经术者的审查批准术者可以亲自或委派该手术组的第一助手医师进行手术告知并签字；该手术组日勺第一助手医师在该手术告知的医疗文书上的签字，视为术者对手术告知的内容已经知晓，并由术者对告知的内容承当责任；非该手术组日勺医师一律不得在手术告知日勺医疗文书上签字
（七）各科室应当根据病种疾病及手术的特点制定个性化的《麻醉知情批准书》和《手术知情批准书》等医疗文书重大手术实行报告制度，各手术科室在实行重大手术前应填写《重大手术申请报告表》
六、非手术诊治措施时告知
（一）非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的多种诊断措施，涉及药物治疗及多种物理治疗等
（二）药物不良反映欧I告知
1、对也许引起严重不良反映的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载
2、对于药典规定要做皮肤过敏实验的药物，医务人员应当具体询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录
3、其他状况
（三）化疗方案及输血方案日勺告知化疗方案应当预先对患者进行告知，患者在《化疗知情批准书》上签字后实行化疗方案对患者实行输血治疗，应对患者或委托被告知人阐明状况，在患者或委托被告知人在有关医疗文书上签字后，方可进行
（四）下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知
1、也许引起不良后果的多种物理牵引措施；
2、也许引起不良后果的多种物理手法推拿按摩措施；
3、其他也许引起不良后果的多种物理诊治措施
（五）对费用昂贵日勺自费欧I治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者
（六）各科室应当根据需要制定非手术诊治日勺医疗措施及风险告知书，在获得被告知对象批准并签字确认后采用诊治措施第三章诊断过程中医疗事故时避免
一、增强依法执业意识，严格依法行医各科室要认真组织并严格执行《执业医师法》、《护士管理条例》、《医疗事故解决条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理措施》及配套文献等有关法律法规,依法行医
二、贯彻多种医疗制度，加强医疗质量控制手段
（一）贯彻各级人员岗位责任制，并按有关科室目日勺责任制，评价、考核算际工作特别要把好疑难、危重、手术、急救等重点病人诊治过程的环节质量关重点病人的诊治过程也是医疗事故防备的重点一方面要坚持对诊断常规、制度、原则日勺贯彻，另一方面要加强科间协作，注重个人技术水平的发挥，规定对每个病例日勺诊断分析思路清晰、病案记录规范及时、急救解决措施得当、对多种预后估计充足
（二）坚持三级医师查房制度是提高医疗质量、防备医疗事故的重要措施临床科室在新病人接诊、疑难病人诊治、危重病人急救、新业务、新技术日勺开展、手术病人围手术期日勺解决等过程中，坚持专科专治，坚持住院医师、主治医师、主任医师三级检诊、把关制度医技科室完善适应自身特点的三级检诊制度，放射科实行三级阅片、审核报告制度；检查科室坚持当天报告由科主任技术把关
（三）贯彻会诊制度、疑难危重及死亡病例讨论制度各科室在诊断过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请有关科室会诊或举办复杂疑难病例讨论，不得延误患者日勺诊断时机
（四）医院将建立健全医疗行政及医务人员日勺值班及交接班制度；各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗
（五）加强技术准入管理规定科室在实行新业务前充足论证,并且做好新业务开展前的I准备工作，最后由专家及职能机关进行审核、批准
（六）切实贯彻执行各项诊断护理规范和常规
（七）严格执行手术分级管理制度不得越级越类手术，凡危险性较大的手术、诊断未拟定的探查手术、病情危重又必须施行手术时、新开展日勺手术，除手术前认真讨论外应由有经验日勺主治医师或（正、副）主任医师担任术者，同步应报院长、分管副院长批准，必要时报请上级主管部门批准
（八）严格执行《医师外出会诊、管理暂行规定》凡本院医务人员外出从事医务活动，应报医院批准，否则按医院规定解决并自行承当一切后果凡外请专家会诊或手术，必须提出书面申请，分管院长签字，然后交医务科备案
三、对患者实行日勺重要诊断措施，主管医师应当具有相应日勺资质或临床经验；严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师指引的状况下单独为患者采用诊断及护理措施
四、抓住重点科室、重点岗位、重点人员做好防备工作对事故伤员、危重患者等纠纷易发人群，夜班、节假日、重大活动期间等纠纷易发时间和急诊科、急救室、手术科室等纠纷易发地点重点加强防备
五、改善医疗环境，严防院内感染努力使医院环境符合卫生规定，保证清洁区与污染区、无菌室与病区隔离，重点抓好供应室、手术室、产房、婴儿室、血库等科室的管理
六、各科室必须使用医院统一供应日勺药物和医疗用品用品；严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用品
七、病历书写医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》如实书写病历，以保证病历书写的I客观、真实、精确、及时、完整第四章医疗事故的解决程序解决医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清晰、定性精确、责任明确、解决恰当坚持不是医疗事故不补偿日勺原则
一、与否属于医疗事故及其等级日勺初步判断
（一）构成医疗事故必须同步具有如下条件
1、医务人员对患者实行了医疗诊治行为；
2、患者浮现了明显的人身损害成果，且该损害成果达到了《医疗事故解决条例》规定的最低等级欧I损害原则；
3、患者的损害成果与医务人员实行的医疗诊治行为必须存在因果关系；
4、医务人员实行的医疗诊治行为必须存在过错且有违背医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊断护理规范和常规日勺行为
（二）根据《医疗事故解决条例》有下列情形之一的，不属于医疗事故
1、在紧急状况下为急救生命垂危患者而采用紧急医学措施导致不良后果的J;
2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的I;
3、定既有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防备的I不良后果的J;
4、无过错输血感染导致不良后果的I；
5、因患方因素延误诊断导致不良后果的I；
6、因不可抗力导致不良后果的I
（三）医疗事故等级的初步判断医疗事故分为四级（具体分级以卫生部规定为原则）
1、一级医疗事故导致患者死亡、重度残疾的；
2、二级医疗事故导致患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
3、三级医疗事故导致患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍日勺；
4、四级医疗事故；导致患者明显人身损害的其他后果的I
（四）医务人员及医院医疗行政人员应当认真学习有关医疗事故的法律知识，力求对医疗事故的I判断基本精确，以便对的解决
二、报告制度及补救措施
（一）浮现医疗事故或也许为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科、护理部报告
（二）医务科、护理部接到报告后，应当立即进行调查、核算，将有关状况如实向分管院长报告，并向患者通报、解释
（三）发生下列重大医疗过错行为的，医院应当在12小时内向旗卫生局报告
1、导致患者死亡或者也许为二级以上日勺医疗事故日勺；
2、导致3人以上人身损害后果日勺；
3、国务院卫生行政部门和自治区卫生厅规定日勺其他情形
（四）发生或者发现医疗过错行为，科室及医务人员应当立即采用有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，避免损害扩大
三、病历复印及封启
（一）患者有权复印下列病历资料
1、门诊病历、住院患者日勺入院记录；
2、体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、病理资料；
3、特殊检查批准书、手术批准书；
4、国务院卫生行政部门规定的其他病历资料
（二）下列资料不容许患者复印
1、住院患者的病程记录、上级医师查房记录；
2、会诊意见；
3、疑难病例讨论记录；
4、死亡病例讨论记录等
（三）下列人员和机构可以复印病历
1、患者本人及其代理人；
2、死亡患者近亲属或其代理人；
3、公安、司法机关；
4、保险机构上述人员或机构规定复印病历时应当提供合法证明
（四）患者复印病历资料统一在病案室进行，医务人员应当陪伴患者复印资料，复印时患者必须在场，复印结束后，加盖专门日勺复印专用章
（五）严禁档案管理人员及医务人员将不容许复印的病历资料复印给患者；档案管理及医务人员在复印过程中不得将被复印的病历资料的原件交由患者掌握
四、实物证据封存
（一）疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在科室领导及医务科aI主持下，在患者在场的状况下对现场实物进行封存，封存时双方应当填写《实物封存单》；封存的现场实物由医院保存；需要检查的I,应当由双方共同指定的、依法具有检查资格的检查机构进行检查双方无法共同指定期，由卫生行政部门指定
（二）疑似输血引起不良后果，需要对血液及输血有关物品进行封存的，应当立即告知血液中心（站）日勺人员到场，由患者、医院和血液中心（站）等三方在《实物封存单》上签字后送有法定资格的I检查机构进行检查
五、尸体解剖
（一）患者死因不能拟定或患者近亲属对死因有异议，应当在患者死亡后48小时内进行尸检
（二）患者死因不能拟定或患者近亲属对死因有异议日勺，但患者近亲属回绝尸检或回绝签字日勺，医务科可以请第三方到场作证并签字
（三）回绝或者迟延尸检，超过规定期间，影响对死因鉴定日勺，由回绝或者迟延时一方承当责任医方应充足告知
六、医疗事故争议日勺协商
（一）医院在初步判断属于医疗事故的条件下可以与患者亲属进行协商解决争议；医疗事故争议的协商由科室及医院医疗纠纷接待办公室负责
（二）协商一致时，医院与患者亲属必须签订《医疗事故补偿合同书》，合同书应当载明医患双方的基本状况和医疗的因素、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商拟定的补偿数额等，并由双方当事人在合同书上签名
（三）《医疗事故补偿合同书》应当有律师的审查意见
七、医疗事故争议的I行政调解
（一）发生医疗事故争议，医患双方自选协商不能达到一致，在患者自愿日勺条件下，双方可以共同书面申请卫生行政部门进行调解，双方需填写《医疗事故争议解决申请书》
（二）医疗事故争议的行政调解对外联系由医院医疗纠纷接待办公室负责解决
八、医疗事故争议欧I诉讼
（一）医院接到法院送达的诉讼材料后，应当在规定期日内组织医疗行政人员、波及该案的有关科室负责人及直接诊治的医务人员进行安全讨论，提出应诉措施
（二）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的I,现场实物封存在医院日勺，封存物品的检查报告应当及时向法院提供；封存物品未经检查时应当向法院提出检查申请
（三）各科室及医务人员向法院提供的证据必须真实客观，不得提供假证据
（四）法院主持调解的，调解书的内容必须通过医院的批准；医院委托的诉讼代理人不得未经医院批准，擅自答应患者的调解规定
九、医院事故争议解决成果的报告
（一）医院在医患双方自行协商解决医疗事故争议之日起7日内由医务科向卫生局作出书面报告，并附具《医疗事故补偿合同书》
（二）医疗事故争议经人民法院调解，医院应当自收到生效日勺人民法院的调解书之日起7日内向卫生局作出书面报告，并附具调解书
（三）医疗事故争议经人民法院判决的，医院应当自收到生效的J人民法院日勺判决书之日起7日内向卫生行政部门作出书面报告，并附具判决书
（四）向卫生行政部门报告，由医院医疗事务接待办公室负责，统一填写《医疗事故争议解决报告书》
十、医疗事故鉴定
（一）发生医疗事故争议时，在双方协商阶段，在患者批准欧I条件下，医院可以和患者共同申请医疗事故鉴定
（二）医院对初次医疗事故技术鉴定结论不服的，自收到初次鉴定结论之日起15日内向卫生行政部门提出再次鉴定日勺申请
（三）对已经申请医疗鉴定的病例，医院组织有关人员提交《医疗事故技术鉴定答辩书》
十一、医疗事故避免及解决的培训及考核
（一）医疗事故避免及解决培训的I基本内容为
1、法律部分的重点内容为:《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故解决条例》等卫生行业法律法规、卫生部、国家药监局的有关规章和制度《刑法》中日勺有关医疗事故罪的I内容、《民法通则》中有关健康损害侵权日勺内容；《医疗卫生工作人员职业道德规范》
2、业务部分的|重点内容为诊断护理常规和操作规范
（二）医院及各科室制定医疗事故防备和解决培训制度及计划
（三）医院全员应当接受有关医疗事故避免及解决的基础知识培训I新入院日勺医务人员必须参与医疗事故避免及解决基础知识日勺培训
（四）培训考核采用笔试的方式，新入院的医务人员在考试合格后才干上岗工作考试成绩记入医务人员的技术档案中
（五）医院采用积极措施加强有关医疗事故避免及解决的培训，鼓励各科室采用多种方式进行培训
十二、奖惩
（一）根据苣院有关奖惩条例，实行对当事人的奖惩措施
（二）对防备及解决医疗事故成绩突出日勺科室及个人，医院将特别予以精神及物质奖励（具体奖励制度此外制定）二00九年元月十日。
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