创新联合体组建申请表

创新联合体组建申请表创新联合体名称产业领域牵头单位（盖章）联系人:联系电话:填报日期:科学技术厅2023年制创新联合体组建申请表创新联合体名称联合体协议生效时间年月日产业领域联合体牵头单位联合体内已建相关自联合体内已建相关国家级治区级各类创新平台各类创新平台数量数量联系人联系方式成员总数（个）企业数量（个）高等学校数量（个）研究机构数量（个）

一、技术创新目标（限字）500

二、科研团队情况姓名年龄职务/职称从事专业工作单位

三、联合体已建省部级及以上创新平台数量（含重点实验室、工程（技术）研究中心、企业技术创新中心等各类创新平台）国家/自治平台名称学科/产业领域建设时间依托单位区级

四、成员单位在行业（或领域）中地位的简要说明成员单位名称及统一社会信在行业（或领域）中的地位，在联合体内序号用代码分工（限字）20012345678910

五、联合体已具备的合作基础、开展活动和取得的实效牵头单位审核意见牵头单位（盖章）年月日推荐单位审核意见（盖章）年月日科技厅审核意见（盖章）年月日。