弘毅中学家庭经济困难学生认定申请表

学校:院系:专业年级班级:弘毅中学家庭经济困难学生认定申请表姓名性别出生年月籍贯基本情身份证号况家庭人口手机号码码详细通讯地址家庭通讯信息邮政编码家长手机号码与学生关姓名年龄工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况系家庭成员情况建档立卡贫困家庭学生口是口否；最低生活保障家庭学生口是口否；特困供养学生口是口否；孤残学生口是口否；烈士子女口是口否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口是口否特殊群体类型家庭人均年收入____________元家庭遭受自然灾害情况___________________O家庭遭受突发意外事件___________________O影响家庭家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况__________________________O经济状况家庭成员失业情况_________________家庭欠债情况_____________________O有关信息其他情况______________________个人承个人承诺及查询授权诺本人承诺以上信息真实有效并自愿接受相关及学生本人（或权查部门通过社会救助家庭经济状况核对平台等进行监护人）签字询核信息查询核对，出具核对报告对授注.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印

1.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写

2.个人承诺及查询授权所填写资料真实，如有虚假，本人愿承担相应责任3。