拆除、闲置污染防治设施许可申请表

I折除、用污染防的殴施许可申请表申请单位（盖章）申请日期请单位基本情况单位全称:单位地址:邮政编码企业代码法人代表身份证号码环保负责人联系电话传真号码所附材料申请拆除或者闲置污染治理设施报告；

1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本（或副本）复印件；

2..确需拆除（闲置）污染防治设施的说明材料；3经环保部门核定的《排污申报登记表》

4.所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册法定代表人声明本申请表所提供的全部资料均为真实信息本人愿依法对本申请表的申请内容承担责任法定代表人签字:日期:单位名称:联系人电话传真I污染防治设蔡名称污染防治设施类别主要治理污染因子设计处理能力和处理效率处理工艺流程和原理拆除或闲置原因、时限拆除或闲置期间污染物排放去向、主要污染因子排放浓度和排放总量拆除或闲置期间可能对环境造成的影响拆除或闲置期间污染物临时处理措施拆除或闲置期间环境应急处理措施征求所在地环保行政主管部门验收意见表建设单位（盖章）建设项目名称（拆除、闲置污染防治措施）:向所在地环保行政主管部门申报时间年月日（公章）经办人（签字）:（公章）。