外科病历模板 1

姓名亢金科性别男年龄57婚况已婚职业农民出生地糜杆桥西河8组民族汉国籍中国家庭住址凤翔县糜杆桥西河8组电话无入院时间

2011.

4.151pm病历书写日期

2011.

4.152pm病史陈述者本人可靠程度可靠主诉外伤后左、右手流血不止20分钟现病史20分中前，患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院既往史既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史，个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记体格检查T:

36.8℃R:20次/分P:78次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发卵，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出专科情况左手小拇指掌侧可见约3*l*lcm3大小之“U”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*l*

0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约l*l*lcm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止入院诊断:

1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤

2.右手无名指软组织挫裂伤刘小刚凤翔县糜杆桥镇卫生院病历续页姓名亢金科住院号12088病历首程

2012.

4.153Pm患者，亢金科，男,57岁，以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院,20分钟前患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院既往体健，入院查体T

36.8℃R20次/分P78次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发弟，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散,心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出专科情况左手小拇指掌侧可见约3*l*lcm3大小之“U”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*l*

0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不凤翔县糜杆桥镇卫生院病历续页姓名亢金科住院号12088止，右手无名指掌侧可见约l*l*lcm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止入院诊断

1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤

2.右手无名指软组织挫裂伤入院后给予左手无名指，小拇指清创缝合术，及右手无名指清创缝合术，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗刘小刚

2012.

4.169am患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，患指末梢血运及感觉良好，伤口无渗血，食欲差,诉头晕，无恶心，请主治医师刘永良看过病人，嘱严患指活动及感觉，遵嘱执行刘小刚

2012.

4.179am患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，左小拇指“U”形缝合处中央可见皮肤稍发黑，血运较差，指尖感觉良好，余伤口干燥无渗出，仍诉头晕，食欲差，继续原治疗，并严观患处刘小刚病程记录

（一）

2012.

4.199am患者，神志清，精神可，未诉伤口疼痛，头晕较前明显减轻，食欲可，二便正常，左小拇指患处血运仍差，指尖血运及感觉良好，余伤口干燥无渗出，继续原治疗刘小刚凤翔县糜杆桥镇卫生院病历续页姓名亢金科住院号

120882012.

4.214pm患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术后半月拆线刘小刚凤翔县糜杆桥镇卫生院出院记录科别外科床号:7床住院号12088姓名亢金科性别男年龄:57已婚职业农民姓名亢金科性别男年龄57已婚职业农民入院日期2012年4月15日下午13时0分出院日期2012年4月21日住院共7日入院时主诉及情况患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院入院查体左手小拇指掌侧可见约3*l*lcm3大小之“U”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*l*

0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约l*l*lcm3皮肤裂伤，创缘不整齐,血流不止患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院入院查体左手小拇指掌侧可见约3*l*lcm3大小之“U”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*l*

0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约l*l*lcm3皮肤裂伤，创缘不整齐,血流不止患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院入院查体左手小拇指掌侧可见约3*l*lcn大小之“U”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*l*

0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约l*l*lcn皮肤裂伤，创缘不整齐,血流不止中医诊断入院时诊断西医诊断

1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤

2.右手无名指软组织挫裂伤

2.右手无名指软组织挫裂伤住院后的诊疗情况入院后给予清创，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗凤翔县糜杆桥镇卫生院出院记录出院时情况及医嘱患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术后半月拆线中医诊断出院时诊断西医诊断

1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤

2.右手无名指挫裂伤住院医师刘小刚住院医师刘小刚。