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河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）抽查至少份处方，查看处方书写（新建
10.按照《处方管理措施》等规定，规范处方管理610医院可不查不得分）每发现一处缺陷扣分
17.每病区均应设置急救室急救室应配置监护仪、负压吸引装现场查看，每发现一处缺陷扣1分.10置、吸氧装置等设备设施急诊室独立设置未独立设置急诊室单项否决
8.20现场查看，标志醒目，具有夜间识别功能；贯彻卫生部《急诊科建设与管理指南》，急诊科配置固定急诊
9.急救绿色通道畅通，以便车辆出入；科室设置齐医护人员与在岗人员数比例床位张，设备设施完备，满足急275%,245全，流程合理；急诊医师、护士相对固定，配置诊工作需要合理每发现一处缺陷扣分1急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，急诊值班
10.现场查看，检查急诊科医师排班表，值班医由三年以上临床经验执业医师担任，急救工作由主治医师以上（含主5师资质、资历，急诊专业技术培训状况治医师）主持或指导实行每发现一处缺陷扣分
1.急救设备、药物处在备用状态，急诊医护人员可以纯熟、对随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、11时使用多种急救设备，纯熟掌握心肺复苏等急救技术急救设备完好设施能否正常使用；常备急救包、药物和急救物5率品与否齐备、处在应急状态；100%每发现一处缺陷扣分1查阅患者急救文书，多种救治和急救记录符.急诊急救医疗文书书写规范、及时•、完整，医患沟通充足12合规定并可以溯源，医患沟通及时（新建医院5可不查不得分）每一处不规范扣分1现场考核与考察急诊患者到院后分钟内处
5.加强急诊质量全程监控与管理，贯彻关键制度，尤其是首诊13置、会诊、住院、手术、转诊等环节与否及时、负责制和急会诊制度和留观病历书写质量5医疗质量和医疗安全关键制度贯彻状况；病历书写质量每一处不符合规定扣分
114.医护人员应通过严格专业岗位培训并考核合格10现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证每一处不规范扣分1现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和.加强运行病历监控与医疗质量管理，贯彻关键制度155患者安全有关制度及救治措施贯彻状况每一处不规范扣分1现场查阅临床途径病种病例入组率、变异率、执行临床途径管理且有工作方案
16.10出径率等资料及有关管理制度每一处不规范扣分1查阅病历、资料、诊断科目，现场考核技
（三）到达二级内分泌暨糖尿病医院医疗技术水平20术水平达标得20分否则不得分医疗技术水平查阅护理管理体系、单位任命文献、护理管
1.根据医院功能任务，建立了完善护理管理组织体系按照原理人员岗位职责10则配置各层次护理管理人员，岗位职责明确按照原则配置每一处不规范扣分，未执行扣分13各层次护理管理人员，岗位职责明确每一处不规范扣1分，未执行扣3分.按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实行护理管理2抽查护理部、病区有关文献或手册每缺项1
（一）工作制定符合医院实际护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、10扣分1护理管理组织护理技术操作规程等查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作筹划病区护理工作年度筹划、目的管理责在.医院有护理工作长期规划、年度筹划；护理管理部门实行目3毛10的管理责任制每项不符合规定扣分，未执行扣分12每项不符合规定扣分，未执行扣分12
六、护理管理查阅护理部、病区年度优质护理服务实行方（110分）案、保障制度及措施，每项不符合规定扣分，未1执行扣分3访谈主管院长、护理部主任、护士长、不一有年度优质护理服务实行方案及目勺，知晓率医院
1.H N100%5样层级护理人员，知晓率扣分，W扣W80%260%有推进优质护理服务保障制度及措施
（二）分5优质护理措施访谈主管院长、护理部主任、护士长、不一样层级护理人员，知晓率扣分扣W80%2,W60%5分实行优质护理服务病区名目、数量，未达标
2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%o5不得分
3.参照《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际分查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及贯彻状况，每项不符合规定扣分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容52查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合
1.有适合医院实际状况护理人员管理规定和绩效考核制度4规定扣1分，未执行扣2分查阅护理部、病区文字资料及贯彻状况，每
2.有护理人员对应岗位职业防护制度及医疗保健服务有关规定4一处不符合规定扣1分，未执行扣2分查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护
（三）
3.按照医院功能、规模、任务合理配置护理人员4理人员配置状况，未达标不得分护理人力资源管理查阅护理部、病区有关资料及贯彻状况，每
4.有护理人员在职教导培训筹划与考核制度4项不符合规定扣1分，未执行扣2分查阅护理部全院护理人员档案及有关内容，
5.建立全院护理人员业务技术档案4不符合规定扣1分，未执行扣2分
1.认真贯彻贯彻《河南省医疗机构护理关键制度》，实行护理质现场检查护理关键制度贯彻状况，未贯彻不量追踪及持续改善5得分现场查看病区护理人员排班和危重患者分级.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包2护理贯彻状况，每项不符合规定扣分，未执行2病人”排班方式10扣分3
（四）临床护理质量管理现场访谈责任护士对危重患者病情掌握状况，随机抽考护理技术操作，每项不符合规定扣护理人员具有危重患者护理有关知识与操作技能
3.6分，未执行扣分23查阅护理部、病区有关资料，每项不符合规.制定符合医院实际疾病护理常规、技术操作规范、工作流程45定扣1分，未执行扣3分及应急预案查阅护理部、病区有关资料，每项不符合规
5.制定医嘱查对及处理流程5定扣1分，未执行扣3分查阅护理部、病区有关资料，每项不符合规
6.制定患者围手术期评估制度3定扣1分，未执行扣3分查阅护理部、病区有关资料，每项不符合规
7.制定护理文献书写原则及质量考核原则5定扣1分，未执行扣3分查阅护理部、病区有关资料，每项不符合规
8.建立非惩罚性护理不良事件汇报制度3定扣1分，未执行扣3分每一项不符合规定扣分，用药治疗不规范
19.对住院患者提供规范用药、治疗服务3不得分.按照《医疗机构临床试验室管理措施》规定，设置临床试验1室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学查看有关资料，提供检查项目目录开展基本常规检查等暂不能独立开展输血科有关检查项目可与合格试验室或医疗10检查每减少扣分5%1机构签订有关服务协议，由其提供服务.按照集中、统一原则，建立临床试验室各项规章制度和原则2查看规章制度和原则及执行状况每项不规范3扣分
七、医技管理1
（一）临床试验室管理有临床检查项目原则操作规程和检查仪器原则操作、维护规查看有关文献及维护记录每项不规范（80分）
3.SOP3程扣分
1.开展检查项目符合卫生行政部门公布目录和收费原则，不开4现场查看展淘汰和未经同意项目特殊试验室获得审批容许4每项不规范扣分
1.临床检查试验室集中设置，资源共享，统一原则，统一质控，5现场抽查保证质量3做不到不得分
6.临床检查试验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标院感染管理并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行原则防止，本管理不达标不得分，有关制度不健全、无生物8防止了职业暴露安全标志、设备和无职业暴露处置预案每缺一项扣分
1.临床检查项目满足临床需要，提供小时急诊检查服务现场查看急诊检查记录7243不能提供24小时急诊检查服务不得分.贯彻了质量管理与持续改善制度，开展室内质控、参与室间8查看有质量管理小组、方案和全面质量管理质评未开展质控临床检查项目或科研项目，不得向临床出具检查汇4与改善记录报每项不规范扣分
19.室间质评、室内质控符合规定，检查汇报及时、精确、规范，现场检查试验室质内控制、质间控制、汇报有审核制度2单及有关记录每项不规范扣分1查看仪器设备与否合格，与否有保养操作规
10.遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格设备试剂2程、校准、保养记录每项不规范扣分1有传染病疫情上报制度及流程、有危急值汇报制度与流程，
11.汇报记录及时、规范、完整4查看制度及汇报记录每项不规范扣1分现场查看，每一项扣缺陷分.执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理措施》规定和规116定有合格专业技术人员满足业务工作需要现场查看不符合规定不得分对于血库、微生物检查暂不能提供服务，可与有合格医疗机构签订有关委托协议并由其提供
（二）输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理24及时服务，可视为符合临床输血管理对于血库、微生物检查暂不能提供服务，可与有合格医疗机构签订有关委托协议并由其提供及时服务，可视为符合.严格掌握输血适应症，科学、合理用血输血适应症合格率3查有关资料，不符合规定不得分295%（4分）4★
1.贯彻贯彻《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放现场查验《大型医用设备配置容许证》，《放射诊断管理规定》等有关法律、法规和规章，依法获得《放射诊断容射诊断容许证》和《辐射安全容许证》等证件等许证》、《大型医用设备配置容许证》等（新建医院可不查）未获得容许单项否决现场查验医学影像科设置，有关医师资格、
（三）专业设置、人员配置及设备、设施符合医院功能任务规定，满
2.岗位培训记录和影像设备小时规范急诊检查服24医学影像管理足临床需要，能提供24小时急诊检查服务5务每一项不合格扣分
1.实行医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规3现场查看有关资料范，开展临床随访，定期进行质量评价4每一项不合格扣分
1.保证医学影像资料质量，诊断汇报及时、规范、精确，建立现场查看医学影像质量管理、有关制度及贯4上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度4彻资料和诊断汇报单每一项不合格扣分
1.环境保护、操作人员与患者个人防护到达原则规定，防护措5施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，现场查看5提供有保护患者隐私措施每一项不合格扣1分超室管理规范，服务到位
6.B现场查看患者检查流程和随访患者每一项不2规范扣分1查阅医院文献、资料，符合规定得本项对应成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗副院长）担任
1.分值主任委员，医院感染管理委员会组员符合规定5每一项不符合扣分，无不得分1每一项不符合扣分，无不得分
1.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参与会议定查阅医院文献、资料，符合规定得本项对应2
（一）
八、医院感染期研究、协调和处理本院有关医院感染管理工作详细问题（》2次/分值医院感染管理组织建4管理（170分）年）每一项不符合扣1分，无不得分设每一项不符合扣分，无不得分1查阅医院文献、资料，符合规定得本项对应分值
3.健全医院感染管理组织体系和贯彻医院感染管理责任制4每一项不符合扣分，无不得分1每一项不符合扣分，无不得分1查阅医院文献、资料，符合规定得本项对应
4.设置由医院院长（或主管医疗工作副院长）直接领导医院感分值3染管理科医院感染管理科独立设置、定位明确每一项不符合扣分，无不得分1每一项不符合扣分，尢不得分1
（二）医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染核查专业岗位培训证5专职人员继续教导管理专业岗位培训合格证无专职人员或专职人员无证书不得分.根据《医院感染管理措施释义及使用指南》规定，结合医院查看各项规章制度和年度工作筹划，每一项1实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度4不符合扣1分，无不得分
（三）规章制度及工、医院感染管理科有年度工作筹划，并根据筹划开展各项工作，查看各项规章制度和年度工作筹划，每一项作筹划2有实行、有评价、有总结、有分析、有反馈4不符合规定扣1分，无不得分查有关科室资料，每一项不合格扣分15开展有效前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈
1.查有关科室资料，每一项不合格扣分
15.每年至少进行一次患病率调查；有筹划、实行、总结、反馈
2.开展目的性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段查有关科室资料，符合规定得本项对应分值，3
（四）总结和终止汇报5每一项不合格扣1分寻常监测工作查有关科室制度及上报资料，每一项不规范
4.医院感染病例上报及医院感染爆发汇报3扣1分查有关科室制度及检测资料，每一项不规范
5.按规定开展各项环境卫生学检测3扣1分查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使
（五）医院感染管理科须对购入消毒药械、一次性使用医疗器械和器用医疗器械、器具、物品等管理活动有关记录，
1.消毒药械、一次性使具有关证件进行审核一次性使用医疗器械、器具、物品等须具有卫5未参与管理不得分，每一项不符合规定扣1分用医疗器械、器具、生容许批件、注册证、卫生容许证、经营容许证物品等管理查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动有关记录，.医院使用消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国25未参与管理不得分，每一项不符合规定扣1分家有关规定.一次性物品严禁反复使用按照卫生部《医务人员手卫生规范》规定配置有效、齐全、使
1.现场查看，每一处不符合规定扣分1用便捷手卫生设施及用品（波及非手触式流动水洗手、干手设施、医5用洗手液、手消毒剂等）
（六）现场提问医务人员手卫生知识知晓状况，一执行手卫生规范
2.医务人员严格遵照手卫生规定，医务人员手卫生对的率295%人回答不完全扣分；符合手卫生指征时一人未27按规定实行手卫生扣分2根据卫生部《外科手术部位感染防止与控制技术指南（试行）》（卫办医政发（）号）等187
（七）有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流文献规定检查20重要部位院感控制管等重要部位医院感染防止控制有关制度与措施制度不健全每一项扣分；现场查看防控措3施每一项贯彻不到位扣分3有防止多重耐药菌感染措施培训，制定培训筹划并贯彻无培训筹划扣分，未开展培训扣分；
1.
122.针对多重耐药菌医院感染各个环节，制定并贯彻医院感染管2查阅管理文献，每处缺陷扣分；1理规章制度4有对多重耐药菌控制、贯彻有效措施，波及手卫生、隔离、无
3.菌操作、保洁与环境消毒等4现场查看防控措施每项贯彻不到位扣1分
（八）多重耐药菌医院感染控制现场查看每一处缺陷扣分，未规范建立多重耐药菌
14.有多部门（临床科室、微生物试验室、医院感染管理部门、医多部门合作机制扣3分；方案贯彻不到位扣5分务部门、护理部等）共同参与多重耐药菌管理合作机制，并有详细贯5每一处缺陷扣1分，未规范建立多重耐药菌彻方案多部门合作机制扣3分；方案贯彻不到位扣5分有根据医务人员在工作时危险性程度采用分级防护规定，防护
1.查医务人员防护制度及防护措施每少项扣1措施合适4分1医务人员使用消毒与防护用品符合国家医用级别原则，配置完
2.核查防护用品配置状况每一项不合格扣1
（九）整、充足，便于医务人员获取和使用3分医务人员职业安全管理有职业暴露应急预案，处置流程明确，并组织了演习查应急预案、演习记录及照片每一项不合格
3.3扣分1有职业暴露完整登记、处置、随访等资料、并根据案例或阶段
4.查有关资料，每一项不合格扣分1分析改善职业防护工作3消毒供应中心L（）建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合规1定4现场查看，每处不规范扣1分（）建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合规1定
（2）根据医院规模与工作量，配置必要设备、设施及符合规现场查看，每处不规范扣分1定耗材4
（3）建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、现场查看，每处不规范扣分1科学4现场查看，每处不规范扣分
（4）可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流14程规范
（5）消毒供应中心统一回收处理所有可循环使用诊断器械、器现场查看，每处不规范扣分1具和物品，科室不得在不具有条件下自行处理4
（6）各项质量监测，项目齐全、记录详实现场查看，每处不规范扣1分4现场查看，每处不规范扣分
（7）供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内非一次性消14毒、灭菌器械、器具和物品消毒、灭菌合格率100%
（8）压力蒸汽灭菌、低温灭菌手术器械包、敷料包及消毒器现场查看，每处不规范扣分1具、物品须分类、分室、分柜存储，有效期内使用4现场查看，每处不规范扣分
（9）使用医院统一采购一次性使用医疗用品和消毒药械一14次性使用医疗用品无反复使用现场查看，每处不规范扣分
（10）定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效14果及必要环境卫生学监测★消毒供应中心应通过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格未经验收单项否决
2.营养科室管理
（1）医院应设置营养科，配置足够专职人员从事营养科工作
（1）提供合适患者及临床医疗需要食物处在营养风险状态
（2）营养膳食工作能满足临床及病种需求患者应接受营养疗法，患者对营养疗法反应记入病历2
（3）临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住病历，问询
（2）所有患者食物医嘱或其她营养医嘱应患者营养需要为根病人据，根据糖尿病人营养需要配置糖尿病特殊饮食2
（3）临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住病历，问询
（3）饮食服务应与患者文化、宗教、偏好及其她老式习俗相病人2一致患者及家眷可参与食物选用和饮食筹划
（4）考核要点一项达不到规定扣
0.5分，扣
（4）医、护、技应多方配合，为患者提供营养疗法2完为止
（5）严格执行食品管理规定保证食品安全，食物准备、处理、储存和派送，要保证安全2查图纸或固定资产帐计算范围波及医、教、★
1.每床建筑面积工45平方米研、防、后勤用房抽样测量核算不符合规定单项否决
九、医院建筑管理（分）20此原则只限于一般病房计算公式净使用★
2.病房每床净使用面积工5平方米面积=建筑面积X75%不符合规定单项否决查图纸或固定资产帐不符合规定单项否决★日平均每诊人次占门诊建筑面积工平方米
3.3未通过消防验收单项否决★医院建筑经消防管理部门验收合格
4.现场查看，每处不规范扣分
15.医院基本建设符合《综合医院建设原则》规定5查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造审批
6.有以便病人就诊需要停车场2文献，每处不规范扣1分现场查看，每处不规范扣分1医疗用房应满足安全使用规定
7.
38.病房床间距不少于
0.8米，病房门宽不少于
1.2米，全院实行现场查看，每项达不到规定扣1分10无障碍通行.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责后勤保障13服务可以满足医疗服务流程需要现场查看后勤保障管理组织与否健全，规章制度岗位职责服务流程每处不规范扣分
1.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，有有2现场逐项查看，每处不规范扣分关措施并到达对应指标
31.严格执行国务院《医疗废物管理规定》和卫生部《医疗卫生3现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废物管机构医疗废物管理措施》等有关规定，有健全医疗废物管理制度医
十、后勤保障（分）理状况，查看医疗废物搜集、交接台帐，考核工30疗废物搜集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符3作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案知合规范晓状况每处不规范扣分
2.医院供电系统应满足《综合医院建筑设计规范》规定，锅炉、4压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专题设备档案，管理和维修人员职责明确，必要做到持证上岗按照技术操作规程工作3现场查看，每处不规范扣1分医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院有关规定，美化、
5.查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车辆硬化、绿化到达医院环境原则规定，院区道路平整、畅通、人车分流管理、保洁；诊断场所采光、照明、通风、防寒、清晰为患者提供温馨、舒适就医环境严格控制与减少能源消耗，3降温、给排水等与否符合规定；卫生间卫生、无有详细可行措施与控制指标味、防滑及专供行动不便患者使用设施等每处不规范扣分
1.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养6配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，营养食堂建筑符合操作流程和查看有关规定、制度、规定和实行记录；现卫生学规定；有卫生容许证和健康证；保障食品原料、制作和储存安3场查看操作状况，服务措施及状况全、可靠保证饮食卫生安全医院应具有以便患者饮水设施，饮用每处不规范扣分1水必要满足国家饮水卫生原则规定.污水管理和处置符合规定有专（兼）职人员管理，职责履7查污水处理工作记录，上一年度污水监测汇行到位，操作记录完善，年度环境保护部门检测达标3报每处不规范扣分
1.安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足8规定3现场查看，每处不规范扣1分.重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合有关原9则3现场查看，每处不规范扣1分医院消防系统和消防设施管理符合国家有关原则，定期培训
10.查验设备配置状况和消防部门验收合格证明和演习；医院有高层建筑或消防控制室时，值班人员持证上岗，并能3原件和电梯效验证明原件做到“双岗双配工每缺一项扣分2查看有资质单位出具资产评估汇报或财务审
十一、财务管理（20分）
1.注册资金800万元以上，且能保证医院正常运行10计汇报不符合规定不得分★非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不
2.查看近三年账目及财务审计汇报不符合规定得用于投资、分红等用途单项否决现场查看，每一项不合理扣分210执行规范财务管理制度医疗收费原则符合国家规定并公告
3.现场查看，基本制度和规范每少一种扣分
5.建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊断护120理常规、规范、指南及技术操作规程5现场查看理解每一处不规范扣1分.履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊断护理规范和常规2按照《执业医师法》和《医师外出会诊暂行规定》规定，查看医师外出会诊有关制度、手续
3.聘任医师来院、医师外出会诊管理规范10等资料（新建医院可不查不得分）每一处不规范扣分2
十二、法制建设（40分）现场核查所公布广告及《医疗广告审查证明》
4.按照《医疗广告管理措施》规定公布医疗广告5等状况（新建医院可不查不得分）不符合规定不得分★不得对外出租、承包科室发既有出租、承包科室单项否决
5.发既有非卫生技术人员参与诊断活动单项否★不得使用非卫生技术人员参与诊断活动
6.决★.依法执业，不得出现医疗欺诈行为7发现医疗欺诈行为单项否决★无其她违法违规等不良行为发现违法违规行为单项否决
8.二级医院级别评审一票否决条款内容检查成果检查措施★
1.卫生技术人员占全院职工总数75%以上病床与卫生技术人员之查阅人员花名册，记录卫生技术人员数和职工人数达不到比例单有口无口比项否决
20.8★.贯彻贯彻《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射2现场查验《大型医用设备配置容许证》，《放射诊断容许证》和《辐诊断管理规定》等有关法律、法规和规章，依法获得《放射诊断容许证》、有口无口射安全容许证》等证件等（新建医院可不查）《大型医用设备配置容许证》等未获得容许单项否决★.消毒供应中心应通过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格有口无口未经验收单项否决3查图纸或固定资产帐计算范围波及医、教、研、防、后勤用房★
4.每床建筑面积工45平方米有口无口抽样测量核算不符合规定单项否决否此原则只限于一般病房计算公式净使用面积=建筑面积义75%决★病房每床净使用面积工平方米有口无口不符合规定单项否决
5.5条款查图纸或固定资产帐不符合规定单项否决★日平均每诊人次占门诊建筑面积工平方米有口无口
6.3★
7.医院建筑经消防管理部门验收合格有口无口未通过消防验收单项否决★非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得用
8.于投资、分红等用途有口无口查看近三年账目及财务审计汇报不符合规定单项否决★.不得对外出租、承包科室有口无口发既有出租、承包科室单项否决9★10,不得使用非卫生技术人员参与诊断活动有口无口发既有非卫生技术人员参与诊断活动单项否决★.依法执业，不得出现医疗欺诈行为11有口无口发现医疗欺诈行为单项否决★无其她违法违规等不良行为有口无口发现违法违规行为单项否决
12.阐明
一、根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本原则（试行）》及《河南省医疗机构管理措施》等有关规定制定本细则，用于内分泌暨糖尿病医院执业登记评审验收
二、本细则满分1000分评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格目录
一、床位设置
二、科室设置
三、人员配置
四、设备配置
五、医疗管理
（一）医疗质量管理组织体系
（二）临床科室质量管理
（三）医疗技术水平
六、护理管理
（一）护理管理组织
（二）优质护理措施
（三）护理人力资源管理
（四）临床护理质量管理
七、医技管理
（一）临床试验室管理
（二）临床输血管理
（三）医学影像科管理
八、医院感染管理
（一）医院感染管理组织建设
（二）专职人员继续教导
（三）规章制度及工作筹划
（四）寻常监测工作
（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等管
（六）执行手卫生规范
（七）重要部位院感控制
（八）多重耐药菌医院感染控制
（九）医务人员职业安全管理
（十）重点部门建设与管理
九、医院建筑管理
十、后勤保障
十一、财务管理
十二、法制建设河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）项目评审内容分值评审要点及措施得分医院床位数张现场查看床位数与申报床位数与否一致床2100
一、床位规模（20分）20位＜100张扣20分.临床科室内科、外科、中医科、至少设内分泌科、糖尿病科、1甲状腺科、骨质疏松科、糖尿病肾病科、糖尿病神经病变科、糖尿病核查医院科室设置、人员注册等状况，眼底病变科、糖尿病足病科、周围血管病变科、老年代谢病科、急诊40科室设置不全或设置不符合规定者每项扣2室分.医技科室至少设检查科、放射科、超声科、功能科（肌电图、2现场查看医技科室设置、人员状况科室不血管多普勒、心电图、）药剂科、输血科、营养科（室）、消毒供应全或不能满足临床需要扣分305中心、介入治疗室医技科室设置符合规定和规定
二、科室设置（分）
120.职能科室至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理3现场查看有关职能科室及设置文献科室不科、病案（记录）室、信息科、医保科10全每项扣分2核查实际开设诊断科目或诊断活动与否与核按照卫生行政部门核定诊断科目执业
4.20准登记诊断科目相一致不符合规定每项扣分
205.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称10查看科室标牌及资料每一处不规范扣分1查阅人员花名册，记录卫生技术人员数和职★.卫生技术人员占全院职工总数以上病床与卫生技术人175%工人数员之比
20.8
三、人员配置（70分）达不到比例单项否决查阅人员花名册，记录护士人数达不比例
2.病房护士与病房床位之比
20.4o5扣分5一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣分；二级科室主任不是主治医师以上1一级科室和重点专科学科带头人，科主任必要是副主任以上医
3.10一科扣1分查看高档职称《任职资格证书》及师担任；二级科室主任是主治以上医师担任有关资质证明，达不到规定每项扣分1查看科室学科带头人专业资质每个必设科室无中级职称以上医师扣分
54.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师核查科室三级医师配置状况，配置不合理扣25构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应分5核查科室三级医师配置状况，配置不合理扣分5抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》
5.使用与申请科目相适应技术人员从事诊断活动15和《护士执业证》等每发现一人违规扣分
5.特殊岗位人员须获得对应岗位培训合格证书，如大型医疗6检查有关人员资质及证书设备、急诊急救、消毒供应等15每发现一人不符合规定扣分
5.基本设备至少配置诊桌、诊椅、治疗车、急救车、病历车、1药物柜、给氧装置、呼吸器、呼吸机、电动吸引器、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能急救床、光机、超机、多普勒成像X B仪、动态心电图机、肌电图机、脑血流图机、净化工作台、显微镜、生化分析仪、血气分析仪、紫外线分光光度计、酶标分光光度计、自现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或动生化分析仪、酶标分析仪、尿分析仪、血凝分析仪、血球计数仪、设备卡片、设备档案等使用先进设备应包括基30分析天平、细胞自动筛选器、冲洗车、电冰箱、恒温离心机、敷料柜、本功能器械柜、高压灭菌设备、恒温培养箱、蒸馄器、紫外线灯、洗衣机、基本设备（功能）残缺单项否决
四、设备配置（分）100冲洗工具、下收下送密闭车、常水热水净化过滤系统、净物存储消毒灭菌密闭柜、通风降温烘干设备、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）.专科设备配置免散瞳眼底摄影仪、眼底激光治疗仪、型臂2C线机、小时动态血糖监测仪、骨密度仪、便携式胰岛素泵、脉冲X7220现场查看每缺一项扣3分气压治疗仪查看《大型医用设备配置容许证》和《大型医用设备上岗人员合格证》新建医院可不查不大型医用设备和操作人员手续完备
3.20得分每缺一证扣分
104.病房每床单元设施符合二级综合医院原则20现场查看不符合规定不得分查看能否运行、、、等信息HIS LISPACS EMR
5.具有良好信息化管理系统10化系统每开展一项加分2查有否认期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药物、病案等部门进行质量教导，监督、.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理1检查、提出持续改善意见查有关文献及记录第一负责人，制定有医疗质量与安全管理和持续改善规划或方案，明10查临床用血、医院感染管理、药事与药物治确院、科各级质量管理岗位职责疗学、护理等管理委员会组织查医疗安全管理持续改善方案每缺一项扣分2查医疗质量与安全管理委员会组织文献及院.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，2长查房记录、会议记录、活动记录为医院决策提供支持10
五、医疗管理
（一）医疗质量管理无组织扣5分，无活动记录扣5分（220分）组织体系无组织扣5分，无活动记录扣5分.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门3诊办公室等职能部门组织实行医疗质量管理与安全管理和持续改善方查阅实行意见，实行记录、督导汇报、分析案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实行记录，定期分析・，及10汇报等，时反馈，贯彻整改每项缺陷扣2分；有实行没记录扣2分查医务人员“三基”培训筹划；组织实行状况和记录，实行效果评价等（新.强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训，贯彻诊断技410建医院可不查）；术操作规范、诊断常规和指南有筹划无贯彻记录扣分；每项不规范扣51分抽查临床医师对医疗关键制度掌握状况；随机执也医师不少于人（新建医院不少于人），
510.认真执行医疗质量和安全管理关键制度，实行医疗质量责任510考察关键制度掌握、贯彻状况追究制检查运行病历不少于份（新建医院不查）一5份或一人不合格均扣分
16.建有病案质量管理体系，组织健全；贯彻卫生部《病历书写检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检基本规范》、《电子病历基本规范》规定10查、奖惩制度每一项缺陷扣分1至少抽查手术、非手术科室各个病区1查阅制度及贯彻状况查阅运行病历，查看诊断筹划、疗效评估及实行患者病情评估制度，遵照诊断规范制定诊断筹划，并定期
1.10诊断方案，与否进行定期评估并根据患者病情变进行评估改善化及评估成果及时调整诊断方案（新建医院可不查）每缺一项扣分1检查诊断质量和治疗安全性、及时性、有效性、合理性；与否有诊断延迟、反复检查、不合
2.加强运行病历监控与医疗质量管理，贯彻关键制度，提高诊理检查检查疑难病例、死亡病例、交接班纪录10断质量检查治疗方案与否科学、高值耗材和珍贵药物使
（二）用与否合理临床科室质量管理不符合规定不得分现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录.贯彻三级医师负责制，加强医疗质量管理310（新建医院可不查不得分）一项不合格扣分1检查抗菌药物管理制度.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管4随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用理措施》，对H勺、合理使用抗菌药物10合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣分
25.按照《药物管理法》、《麻醉药物和精神药物管理条例》等规查看调剂室药物管理，麻、精、毒性及高危定，规范特殊药物管理10药物管理等状况每发现一处缺陷扣分1。
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