工程勘察资质申请表

工程勘察资质申请表申报企业（公章）XXXXXXXXXXXXXXX填报日期年月日XXXX XXXX、从事工程勘察非注册专业技术人员状况一览表专术孵号码签名性别年龄W芽勘龄岗位——岩土工程或岩土工程（分项）.主导专业非主导专业地质勘察主导专业非主导专业—*工＜测量主导专业非主导专业注

1.本表中的人员为与所申请工程勘察资质相关的人员，与所申请工程勘察资质无关的人员不必填写；

2.本表主要专业技术人员根据先主导专业后非主导专业依次填写；

3.本表中主导专业非注册人员需供应《专业技术人员基本状况及业绩表》

五、从事工程勘察专业技术工人状况一览表注本表中的人员为与所请工程勘察资质相关的人员，与所申请工程勘察资质无关的人员不必填所在专业技术序号^隹别年龄身份证号码签名岗位写

六、企业业绩工程勘察项项目规模工作起止时工程勘察类型备注序号目名称项目地项目^^等级间时间・一岩土工程或岩土工程（分项）.J水文地质勘察工察项目名项目所在项目项目规模指工作起止时工程勘察类型备注序号称地等级标间建成时间—工程测量注

1.工程勘察资质标准中对企业业绩有考核要求的需填写此表;

2.项目规模等级、项目规模指标按新《标准》附件3《工程勘察项目规模划分表》填写

七、技术装备概况序号装称型号规格数量性菖踹途备注序号技术装备名称型号规格数量性育明途备注

八、主要专业技术人员业绩一览表完成项目的项目规本人在工工程勘察企完成工程项目勘察企业序号项目名称工程项目模及技时间程勘察中Mit业及资质等所属省市或部门标作用级甲级项目乙级项目丙级项目注L工程勘察资质标准中要求供应个人业绩的需填写此表；

2.本表中业绩应与“专业技术人员基本状况及业绩表”中填写内容一样

九、企业简历企业名称改变:企业资质改变:附件3专业技术人员基本状况及业绩表企业名称（盖章）填表日期姓名性别诞生年月身份证号学历所学专业所在专业技术岗技术职称位毕业院校及毕业时间工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话本人完成主要勘察项目概况起止项目规模等级序号项目名称本人在工程勘完成项目的工程勘证明人及电话及指标时间察中所起作用察企业及资质等级本人承诺以上填写内容真实有效我知道虚假的声明与资料是严峻的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依法赐予的惩罚本人签字:注申报企业必需对此材料真实性负责附件4工程勘察企业业绩基本状况表程察止间项目名称项目地点工程规模及困难程度主体工程勘察主要内容工勘起时注申报企业必需对此材料真实性负责工程勘察企业名称（盖章）企业法定代表人或托付人签字联系人电话:建设单位名称（盖章）建设单位法定代表人或托付人签字:联系人:电话:填表须知

一、《工程勘察资质申请表》系申请工程勘察资质的专用表格

二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改

三、申请企业在申请工程勘察资质时需提交本表，为便于档案管理,申请企业所提交的申请表必需和标准申请表的规格一样，纸张应为纸申请表应与附件材料分A4开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中

四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明各页如纸张不够，可加附页

五、申请企业填报材料必需真实，审查部门所做结论必需客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定肃穆处理初审部门审查看法表企业此次申请内名称容现有资质首次申请口升级口增项口持续口重新核定口等级范围汲取合并口整体改制口跨省变更口其他口指标类序号考核指标审查标准达标状况别审查认定值1注册资本2机构章程——3资质证书——综合指标4办公场所或房屋租赁合同——5其他（改制证明、设备等）6人员指主要技术负责人或总工程师标7主要专业技术人员业绩指标8工程业绩串通投标、弄虚作假、发生1重大质量平安事故违反国家工程建设强制性标2诚信记录准3超越资质等级承揽业务4其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一样是口否口核验人签字（此栏内应填写明确看法）负责人（签字）初审部门（盖章）年月日注

1.初审部门印章应为本单位公章或行政许可专用章，内设机构印章无效；2,本表诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报住房城乡建设部，由初审部门在有效期内保管；综合、人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报住房城乡建设部审查本人慎重声明本企业此次填报的《工程勘察资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的我知道虚假的声明与资料是严峻的违法行为，此次资质申请供应的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依法赐予的惩罚企业法定代表人（签名）（公章）年月日企业法定代表人声明争请情况现有资质及取得时间.首次申请口升级口增项口持续口重新核定口汲取合并口整体改制口跨省变更口其他口工程勘察资质类别及等级□综合资质此■次□专业资质申□岩土工程（分项）专业资质:请□劳务资质内容法定代表人（签名）公章

一、企业基本状况名称代表人W总工程师工程勘察工龄所学专业执业资格通Wfcht邮政编码电话企业上级主管（国资委、地方、其他）最早成立时间执照注册号性质组织机构代码资书编号湫微本（万元）人员总数人

1.注册人员人岁及以下工程勘

2.高级专业技术职称人60察专业技术人员、工人状况其中

3.中级专业技术职称人

4.初级专业技术职称人

5.技术工人人注本表有关人员状况的栏目均按企业实际人员状况填写

二、企业主要技术负责人状况表解工程勘察工螺身份证号W性别年龄龄注本表中人员需供应《专业技术人员基本状况及业绩表》

三、从事工程勘察注册人员状况一览表年注册证书号（执业印是否离退姓名身份证号码序号龄等级章号）休本人签名注L本表中的注册人员为与所申请工程勘察资质相关的人员，与所申请工程勘察资质无关的人员可不必填写；

2.本表按注册土木工程师（岩土）、一级注册结构工程师的依次填写;

3.本表中人员需供应《专业技术人员基本状况及业绩表》。