执业医师注册与变更申请表与体检表

医师执业注册申请审核表姓名_____________________________医师资格级别_______________________________类另4:__________________________________医师资格证书编码___________________________医师执业证书编码___________________________填表时间年月日中华人民共与国卫生部制填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚

3.封面、表3-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面得医师执业证书编码由注册主管部门填写

4.表内得年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写

5.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师

6.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生

7、学历应填写与申请类别相应得最高学历

5.表内得年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写

6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生

8、学历应填写与申请类别相应得最高学历

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照

10、申请变更执业地点得，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更得医疗机构得名称,登记号、地址及邮政编码

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别得按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别得，按《医疗机构诊疗科目名录》性另IJ二级科目填写仲请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写

12.如填写内容较多，可另加附页姓名出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格得时间获得执业医师资格得时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体与健康状况其她要说明得问题申请人签字年月日拟变更注册事项变更注册申请人签字年月日理由印章原执业机构意见负责人年月日原执业机印章构上级主负责人年月日管部门审批意见原注册卫生行政部印章门审批意见负责人年月日级别类别拟聘用得科目拟执业机构意见印章负责人年月日级另拟执业机构上级主I」:管部门意见类别拟聘用得科目:负责人年月日执行机构登记号机构地址及邮编级别卫生行政部门类别得审批意见聘用得科目印章负责人年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照

9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别得按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别得，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别得,参照公共卫生医师职业分类填写

10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织得名称与培训时间及考核结果、考核与培训机构或组织得意见栏目O

11.如填写内容较多，性另I」可另加附页姓名出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号邮政编申请执业机构地址码申请执业类别获得执业助医师资格得时间获得执业医师资格得时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体与健康状况业务水平考核机构或组织得名称与培训时间及考核结果其她要说明得问题年月日申请人签字:考核与培印章负责人训机构或组织得意年月日见（包括培训时间及考核结果）级别类别执业机构拟聘用科目意见负责人印章年月日执业机构上级主管部级别:门审批意见类别:拟聘用科目:印章年月日负责人卫生行政部门审批意执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别类别辑用得科目:负责人:医师执业证书编码执业医师执业助理医师医师注册健康检查表指定体检医院名称:体检日期:姓名性别出生日期工作单位近照出生地民族体检靴骑缝章既往病史家庭史医师签字甲状腺脊柱淋巴四肢外肛门关节科泌尿生殖器其它医师签字血压内神经及精神肺及呼吸道科心脏及血管肝腹部器官脾其它胸部X线透视医师签字心电图医师签字转氨酶乙肝表面抗原化验员签字视右右医师签字眼五官力左矫止视力左其它眼疾科听右耳耳力左疾鼻及鼻实疾病咽喉其它（以下部分请在符合得项目上用y表示）结果

1.健康或良好

2.一般或较弱3,有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合得项目上用“表示）L心血管病

6.结核病

2.脑血管病

7、糖尿病主检

3.慢性呼吸系统病

8、神经或精神疾病结果

4.慢性消化系统病

9、其它慢性病（具体）

5.慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字填写日期年月日注册机关盖章注册机填报日期年月日关意见医疗、预防、保健机构聘用证明姓名性别年龄医师级别（执业、助理）医师类别（临床、口腔、公卫、中医）医师资格证书编码受聘专业（按医师注册执业范围填写）受聘时间拟聘期限聘用单位意见:单位公章法人签字年月日注:本表一式二份，一份交注册主管部门,一份留存聘用单位填表说明

1.“受聘时间”填取得《医师资格证书》后，申请注册《医师执业证书》得时间；

2.“拟聘期限”不超过五年医师变更执业注册申请审核表姓名:___________________________医师资格级别:____________________________类别:___________________________医师资格证书编码:_____________________________原医师执业证书编码:___________________________新医师执业证书编码:___________________________填表时间年月日中华人民共与国卫生部监制填表说明

1.本表供变更医师执业注册事项使用

2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚

3.封面、表1—2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面得新医师执业证书编码由注册主管部门填写

4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项得填写封面得原医师执业证书编码。