word医院医疗安全不良事件报告表版

医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期年月日时分事件发生日期年月日时分A.患者姓名性别年龄职业住址如左口个口诊疗时间年月日时WL科别床万住院万八临床诊断分不良事件情况B.事件发生场所••急诊••门诊,•住院部••医技部门••行政后勤部门•其它不良后果•无••有（请写出）事件经过（可另加附页）不良事件类别C.一信息传递错误事件医师、护理、医技判定意..物品运送事件如延迟、遗忘、丢失、破损、见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方未按急需急送、品种规格错误等式错误□□口••患者及其家属依从性事件患者及家属不按••治疗错误事件患者、部位、器材、药品、剂照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件量、浓度等选择错误；不认真查对事件□□口公共设施事件医院电梯、电路故障、有害物e•方法（技术）错误事件遗忘、未治疗、延期、质外泄、放射线泄漏等相关事件时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）••医患双方冲突事件医患双方发生的不满、错误、体位错误等言语、肢体冲突等事件•,药物调剂分发错误事件医嘱、处方、发药名••治安事件非医患双方之间的治安事件如称、数量、给药途径错误等不良事件□□口盗窃，患方与第三方的治安事件••输血事件医嘱、备血、传送及输血不当引起••医护安全事件包括锐器刺伤、接触化疗药、的不良事件传染病等导致损伤的不良事件•,设备器械使用事件设备器械故障、丢失，一••非预期事件:非预期诊疗措施、重返手术室次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不.•花费大幅超出预期，住院时间明显延长等不良事件作为事件••导管操作事件静点滴漏（渗）、导管脱落（断••医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处裂、堵塞）、连接错误等***现导致的不良事件***•,医疗技术检查事件标本丢失或弄错标本、试••基础护理事件如摔倒、坠床、误吸、误咽、剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报没按医属禁食、禁水，无约束固定、烫伤事件结果及姓名、性别、年龄错误等***•,知情同意事件如知情告知不准确、不及时、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签,,诊疗记录事件包括诊疗记录丢失、字同意等未按要求记录、记录内容失实或涂改、无.•院内感染院内感染、特除感染事件***•,药物不良反应事件用药过程中出现与用药目资质人的无关的损害事件等员书写记录等..其他事件非上列之异常事件Do事件处理情况（提供补救措施或改善建议）:不良事件评价（主管部门督导相应科室负责人填写）:E.不良事件的等级••I级事件”11级事件-III级事件-IV级事件导致事件的可能原因:主管部门意见陈述:持续改进措施（主管部门督导相应科室负责人填写）F.选择性填写项目G.报告人,•医师••技师•护理人员•,其他当事人的类别本院•.进修生••学生••不详职称.•高级级••初级「中报告人签名联系电话科室备注

1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写

2、不良事件定义（med ica Iadverse event）是指在临庆诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件不良事件包括可预防的和不可预防的两种

3、报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围

4、I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失

5、II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害.

6、III级事件（未造成后果事件）虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

7、IV级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实

8、把选择的项目前••变成D。