上门医疗知情同意书范本

上门医疗知情同意书患者姓名性别:年龄—婚姻状况家庭住址:联系人:联系电话:紧急联系电话___________________________________________________________________J诊断治疗项目（请在相关治疗项目旁的口内划）:V更换胃管口更换尿管口肌肉注射口皮下注射口伤口换药口康复理疗口其他（须注明）______________________________________________________家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗,请签订此知情同意书.由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任

一、医务人员职责、医生将告知您在家中进行治疗的风险

1、护士或治疗师将按时为您提供治疗.如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间

2、严格遵守操作规程及查对制度

3、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项

4、操作完毕护士密切观察分钟,无异常后方可离去,并如实记录.

515、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的6药物不在家中使用

二、患者及家属职责、按预约治疗时间提前做好准备工作如擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，1开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等、家属需全程看护患者，听从医护人员安排;发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌2等异常情况,应立即通知医护人员，并呼叫急救进行处理；

120、治疗操作结束分钟内，应避免患者体位的突然变化

330、按要求妥善保管治疗所需的药品

4、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求5（）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家;药品的名称、剂量、规格、生产1日期、有效期标示清晰、符合治疗要求（）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明2（）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗.3

三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险1O.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至死2亡等风险治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心

3.律失常、循环衰竭、心搏骤停等.上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应,首次留置胃管时,4不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管,造成窒息、心律失常等风险.上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常

5.见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等,长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险.6O康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、

7.心脑血管意外、骨折等;艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；因不可抗拒因素出现的其他医疗意外风险

8.本知情同意书一式两份,双方各持一份患者或家属签名医院名称（章）年月日医生签名护士（师）签名。