施工管理建筑施工企业安全生产许可证有效期满延期申请表

附件建筑施工企业安全生产许可证有效期满延期申请表4申请编号受理编号申请时间受理时间建筑施工企业安全生产许可证就期满申企业名称填报日期年月日申请类别首次申请[力延期申请1]中华人民共和国建设部制企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚企业法人代表（签名）（企业公章）年月日

一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数主项资质增项资质资质类别及等级资质证书编号法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证发证时间单位证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合发证时间格发证单位证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合发证时间格发证单位证书编号证书有效期安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单发证时间位证书编号证书有效期专职安全生产管理人员安全生产考核合格情况序号姓名专业发证单位发证时间证书编号证书有效期注本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员

五、特种作业人员简况特种作业操作资格证书序号姓名工种发证单位发证时间证书编号证书有效期

六、安全生产许可证审批情况承办司局或处室意见负责人签字（公章）年月日安全生产许可证领发管理机关审批意见负责人签字（公章）年月日。