VTE风险评估表84049范本

宜黄县人民医院静脉血栓栓塞症（）风险评估表VTE姓名性别年龄科室床号住院号诊断住院类别口非手术口手术手术名称

1、临床相关危险因素得分（）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分）0分1分2分3分5分口无口外科小手术口外科大手术（＞45分钟）口外科大手术伴□择期下肢关节置口腹腔镜手术（〉45分钟）一心肌梗塞换手术口患者卧床事件＞72小时一充血性心力衰竭口髓、骨盆或腿骨口下肢石膏固定一严重的脓血症/感染折□中心静脉通口有其他危险因素的内口中风路科患者（糖尿病、肾病口多发创伤综合症、血液系统疾病口急性脊柱损伤等）（瘫痪）

2、患者相关危险因素得分（）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分）临床高凝血状态（血栓形成倾向）高凝血状态（血栓形成倾向）（除注明外均1分）--遗传性因素（每项3分）——获得性因素（每项3分）口年龄41—60岁口抗Leide n因子V/活化蛋白C口狼疮抗凝血剂□年龄〉60岁（2分）口抗凝因子I II缺乏口蛋白C口抗磷脂抗体口有DVT/P E病史（3分）或S缺乏口血纤维蛋白原异常口骨髓及外骨髓增殖紊乱口血纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白口凝血素20210A口半胱氨酸口以前动过外科大手术溶酶异常异常口怀孕或产后一个月内口肝素引起的血小板减少症口口恶性肿瘤（2分）高粘综合症口静脉曲张口半胱氨酸异常口肠炎口肥胖（BMI）25）口口服避孕药或激素替代疗法口化疗

3、口总无危（险0分因）素评分（基本评分+附加评分）为（

4、各危险因素分组推荐预防方法口高危口极高危口低危1分口中危2分3-4分5分或5分以上无须特别措施尽充气压力泵或梯度压力梯度压力袜和充气压力梯度压力袜和充气压力泵+早活动袜或低剂量肝素或低分泵或低剂量肝素或低分（低剂量肝素或低分子肝素）子肝素子肝素或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂医师:年月日备注:VTE评估时间:所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术后24小时内再评估。