word二级甲等医院评审与评价细则

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则

一、医院管理（分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣228分得分扣分原因

（一）科室设置（分）.职能科室设101办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等.查人事资料和职工花3名册

①标准中所列科室齐全，每缺一科扣分;

②科室1主任配备齐全，每缺一科扣・分临床科室一级052临床科室急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科二级临床科室内科:应有4个以上专科,设消化、心血管、呼吸、血液等.外科:应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等.妇产科设妇科、产科儿科设儿内科、新生儿科同上一级科3室每缺一科扣分；二级科室缺科扣分.院级重点专

10.53科全院应有个以上重点专科，每个重点专科具有3张以上床位数和必要的医疗设备同上每缺

201.5分一个重点专科扣分；每科床位数少于张扣

1200.

5.医技科室设药剂科、检验科、输血科（血库）、4O病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等2送统计报表信息；

⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现;

⑧有健全的统计台帐，住院死亡病人一览表，住院抢救危重病人一览表，住院手术病人一览表为必备台帐要点、、达不到扣分；要点达不168052到扣分；要点、、达不到扣分;要点达不到扣1535714分建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历

0.57O书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（）2010查看医院计算机系统，抽查份电子病历无电子病历o610扣分，不符合卫生部标准要求扣分，有一份电子病历未按62规范书写扣分

（七）财务管理（分）医院设置一个1251O财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位.医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理查核医院财务2科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确医院有无一切收入归财务科统一管理无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣分；2医院一切收入未归财务科管理不得分..按照《会计法》、《医2院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算查资料、凭证、4帐表，了解医院财务工作是否落实要点

①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定；

②收支标准有无制度要求;

③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门；

④帐务处理合法，不弄虚作假.发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣分.按照《预算法》和财政部门预算管13理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算查核医院前一年的财务预算、了解是2否严格执行预算无财务预算，用款无计划扣分.项目内27容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（七）财务管理（分）医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制254O度加强医院成本核算，降低运行成本.查核医院前一■年2的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果.不符合要求扣分.

25.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批实行重大经济事项领导负责制和责任追究制查资料了解重大项目报批程序.重大项目、大额资4金使用审批程序不到位扣分建立医院奖金分配综合目26o标考核制度查3医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况.无分配方案、违反规定扣分，不按分配方1案分发奖金扣分医疗服务收费合理，无乱收27O费、另立收费项目等.查门诊处方、病历，住院患5者出院收费单（抽查份病历）发现例乱收费扣2015分医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收8O费标准，定期组织检查常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询查看资料与实地考察未配备专职人员3扣分；未明码标价扣分；未设立价格信息查询扣11分

（八）医疗设备管理（分）1151O有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责设备科工作制度是否健全，工程人员岗位4职责是否明确.组织、制度不落实扣分，工作职责1不到位扣分..建立健全设备、设施论证、招标、采12购、保养、维修、更新和应用分析制度,查核一43件（万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分5100析的资料、报表、报告查维修记录了解使用、维修、保养情况.大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣分..按照《大型医用设备配置管23理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备抽查前二年购入万元以上设备的挡案，了3100解配置情况是否合理购置大型设备无可行性论证和专项报批扣分有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生24o命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制4重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣分项28目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（九）总务管理（分）.有后勤保障管理组织，规章201制度和人员岗位职责后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行有节能评估方案和效果

①了解后3勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；

②查后勤员工的质量安全教育情况；

③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要；

④洗衣管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染检查项目有一项达不到扣分，无节能评估方案和效果评估扣分

0.512o物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度现场考察，了解情况物资管理不健全，缺21项扣分专人负责接送病13o人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作听汇报及现场考察了解后勤或临床支持中心2的工作情况未建立后勤保障系统或临床支持中心扣分；2不建全扣分为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者14o提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全治疗饮食须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养科监督、指导.住院病人就餐率治疗膳食270%,就餐率三患者满意率为三

①现场调查了解营养80%,80%3食堂开展营养治疗饮食种类及质量情况;

②现场了解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息反馈结果记录;

③职工及病人食堂的食品卫生安全等是否符合要求；

④查登记本及问卷调查治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣分；营养科的监督结2果未引起医院有关职能部门重视、没有及时有效处理扣2分；质量控制管理和监控措施未达标，每项扣分；一项不1符合国家食品安全法不得分.5o医疗废物和污水处理符合国家规定查医疗废物处3理是否符合《医疗废物管理条例》，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求查环保、疾控部门定期检测的相关资料污水处理达不到要求扣分，污3物处理达不到要求扣分.安全保卫组织健全，制度完善，36人员、设备、设施满足要求查资料了解安全保卫组织及相2关制度是否健全组织不健全、制度不落实扣分.医院环27o境整齐、安静、安全，绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责重点检查

①院内无乱搭、乱建、乱堆2放杂物；车辆、自行车按规定停放；

②院区内标志清晰，病区内设有安静、禁烟的标志有严格的探视制度；

③医院环境清洁卫生，绿化占地面积以上有一项达不到扣分.30%18各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训3抽查名工勤人员的相关知识培训证书.无培训证书者每一10人扣分项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣

0.59分得分扣分原因

（十）积极推进公立医院改试点，维护公立医院的公益性质（分）按照《关于公立医院改革试点的指导60意见》和我局有关文件要求，制定公立医院改革单项试点的实施意见，选择不少于项开展试点，试点工作中规范服务、10院务公开、绩效考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服务、出院病人随访、临床路径实施、新农合病人优惠治疗、远程医疗会诊十项措施必须开展.分查资料和现场审核未20制定实施意见但开展过单项试点的扣分；未制定实施意见，也未开展过单项试点10的扣分；制定实施意见，未启动试点的扣分；个201510项目中每少实施项扣分，扣完为止按照《德州市医院13管理“提高水平打造高地”实施方案》和领导小组有关文件要求积极开展医院管理“提高水平打造高地”活动分查20资料和现场审核医疗机构按照《德州市医院管理“提高水平打造高地”实施方案》和有关文件要求，成立院长为组长领导小组，制定详细的实施方案、活动配档表，制定医院发展规划并及时上报工作进展信息查阅文件和相关资料，未成立领导组织和制定实施方案、配档表扣5分；未按时上报医院管理“提高水平打造高地”活动信息扣分;制定实施方案，未开展工作的扣分参加、组织有关55“双高”活动的各项培训，查看有关资料，未制定培训计划扣分无故不参加市卫生局组织的培训扣分.提问不同专55业人员，培训效果不明显，酌情扣分承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务和执行传染病预检分诊制度和报告制度情况分查资料和现场审核有传染病管理制度，门诊10实行传染病预检、分诊制度，设有传染病房，项不达标扣1分.传染病报告制度执行情况，发现一处法定传染病报告2不及时扣分积极2参与“卫生强基工程”，提升基层医疗机构的服务能力分10查看工作记录完成卫生强基工程、卫生下乡、支农、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障，项未开展扣分

二、医疗质量管理（分）1210260项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（一）医疗管理（分）医疗质量管理体系听汇报、查计划、

451.实施方案查核有关资料要点

①到

④项中，有项达不到扣1分❷建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗

0.

57.6质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作

①了解院、科二2级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况

②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）

③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理（查记录）

④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况.❷77医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改建立多部门质量管理协调机制医务2科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣分建立医疗质量管

17.8理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查4活动记录、会议记录）.标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣分，工作职责不到位扣分项目内1111容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（一）医疗管理（分）全程医疗质量管理与持续改进查阅有关452O资料，了解

①无医疗质量管理实施方案扣分

②无监督措2施扣分制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并

17.6组织实施

①医院全面质量管理实施方案，组织实3施过程中的各种纪录资料、文件；

②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）❷健77全医院医疗规章制度，诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施

①检查医院必备的医疗管理制度5病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等

②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准

①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣分.

②无诊疗常规及技术操作规1程扣分，无医疗护理质量标准扣分开展单病种质

21.78量监控管理.按单病种质量控制指标要求检查急性心肌3梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髓膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理.无开展单病种质量监控管理扣分，质量管理不达到要求发现31项扣分❷积极推行临床路径管理制定本医疗机构179临床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理，实施临床路径管理的病种数不少于个，相关科室有良好的流程管理文5本和训练查相关制度和文件；查10同上每缺一科扣・分.其他科室图书馆025（室）、病案统计室同上每缺一室扣0505o分项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分2扣分原因

（二）人力资源（分）20lo院实际开放床位数与编制床位数保持一致查资E1料超过扣・分，超过不得分.病床与工10%0520%2作人员之比“;床位与病床护士之比13-15o听汇报、查资料了解人员编制、人员学历、l0434o o资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制病床与工作人员之比每低扣分，床护比低

0.120o01扣分卫技人员占全院职工总数的护理人员占卫13o75%,技人员的（不含非护理岗位上有护理职称人员）50%4同上卫生技术人员比例每低一^个百分点分点扣分；护理2人员比例每低个百分点扣分.一^级科室和重点专科学124O科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制.查看相关文件、证3书.、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣4分；二级科室主任不是主治医师以1实施临床路径两个科室工作文本和管理档案；查相关工作记录未开展扣分；无规划、制度扣分；管理组织未健101全扣分；科室实施不规范扣分.❷传染病的管理127严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法定传染病报告率查100%.4阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度.一项不落实扣分高度重视医疗安全，增强全院人员的安全171意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头有防范和处理的流程和措施查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记2本医疗安全制度不健全或资料不全扣分（具体见医疗1安全管理扣分标准）项目内容评审标准分值检查方法判12定结果扣分得分扣分原因

（一）医疗管理（分）医疗453o技术管理医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，76O符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效.按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗1技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定.有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目项扣分

10.2❷医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员77资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度了解开2展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣分发现1有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣分1对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进78行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险查有无医疗技术风险处置预案

①查2核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况.

②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度.

①缺项资料扣分.

②有一例遇到技术风险处理11不当，造成损害不得分❷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原79则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全

①查医院医学伦理委员会2的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则.

②开展新技术审批情况.

③开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录

①医学伦理委员会不活动的扣分

②无开展新3技术审批扣分.1

③无知情同意书扣分实行手术分级管理制度，重170O大手术报告、审批制度.

①查看资料是否有手术分级管理制3度；

②参看资料是否有重大手术报告、审批制度；

③抽查按照手术权限开展各种手术情况

①无制度的扣分

②例31重大手术无报告、审批记录扣分

③未按手术权限开展手1术，例扣分

（二）“三基”“三严”培训与管理（分）1130医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三

1.基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标（含三基理论考试）

①查阅医务人员“三基”培训计划，15组织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况（现场随机抽名医务人员进行三基理论考30试，参考人员成绩必须分以上；随即抽医务人员进行现805场急救技术考核，考核成绩必须分以上抽考人员为9045岁以下临床一线医务人员）无“三基”培训计划扣分，无方2案或不落实扣分（理论考核一人不达标扣分；技能

50.5考核一人不达标扣分）.要将“三严”的作风贯彻到152各项医疗业务活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术.查阅资料及实地调查研究，进15上一科扣分；无学科带头人选拔和激励机制扣分卫技115o人员的梯队建设结构合理查资料了解卫生技术人员梯队建2设情况抽查个科室了解各类卫技人员的结构比例是2—3否合理，形成梯队原则上要求高级、中级、初级医师结构比例合理结构各类卫技人员结构比例不合理扣分..建立16医师定期考核制度并落实查医师定期考核档案未开展扣2分医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训27o查阅相关资料了解医院领导、职能科室负责人的职业化4管理培训情况每人每年至少参加医院管理培训不少个学24时（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每人扣分.项目内容评审标准分值检查方法113判定结果扣分得分扣分原因

（三）依法执业（分）.严格执行医疗卫生管理法律、法规

①2015医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划重点是:《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等

②提供法律法规督促检查的记录和整改措施

③检查法律法规执行情况

④组织现场考试考核（抽查医务人员名）

①无相应的制度、规范等10文件扣分

②培训率低于扣分.180%1

③无督促检查执行记录扣分

④考试考核有人不11合格扣分

⑤有较严重违法行为者，此项不得分按《医12o疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目5

①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣分

②未及时变更注册扣分.卫生技术人员423实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规现场考核抽查个52—3科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为卫生技业，人扣分15医院每年有法律、法规培训计划,每年不少于两次组织全院

4.人员培训并有记录考核医院领导班子、职能处室负责人、5部分科主任、护士长（人），了解对医院卫生法律法规和15规章知识的知晓情况.少次培训记录扣分，有人不及111格扣分

（四）组织机构和管理（分）.医院有健全的1201科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子各职能部门应配备专职管理干部负责管理.提供医院4组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结医院无组织架构模式扣分;领导班子1分工不明确扣分;职能科室无计划、无总结一科扣分.112医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作查年度工作规划中长期发展规划文3件

①无年度计划扣分，无中长期规划扣分;

②年度计划11落实不好扣分1术人员无执业证,发现人扣分,如有超范围执13医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本3o职工作查医院管理的各项规章制度和岗位责任制无相关3规章制度缺一项扣分，抽考名科室领导，有人不了解本131岗位职责扣分项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣14分得分扣分原因

（四）组织机构和管理（分）实行院长204O负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程

①查阅医院院长任期目标责任制文4件；

②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体度和操作规程无规划扣分，无预算扣分,无专职Oo5Oo5管理人员和岗位职责扣分，无规章制度和操作规程扣Oo50根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满5o2o足医院管理和临床工作需要信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息根据卫生部2《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求信息分析和反馈是动态的，与时俱进的医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣分.2严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护3o患者隐私

①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；

②3检查信息系统主机房各项安全措施情况；

③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；

④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；

⑤是否有应急措施；

⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制

①没有独立的主机房扣分；

②没有应急措施扣11分；

③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣分；

④没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施05扣

0.5分；

⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣分；

⑥没有05管理人员授权机制扣分各项措施不完善适当扣分..054图书馆（室）管理规范、符合要求现场考核、检查无制2度扣分,服务不规范扣分建立病案并落实病案管理制115o度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理.按国家和省病4历书写规范要求进行检查检查要点:

①有病案管理委员会，定期研究管理工作；

②病案首页要完整无缺项；

③规范使用编码；

④登记及索引完备；

⑤首页诊断和手术操作名称ICD规范；

⑥有病案质量检查制度并做好质控记录要点中有一条达不到扣分项目内容评审标准分值检查方法判定结16果扣分得分扣分原因

（六）信息管理（）.统计室管理236各种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度.

①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；4

②准确、及时、全面完成各项规定报表;

③必须用病案首页统计原始资料，保证统计数据质量；

④主要诊断选择、I CD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；

⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；

⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度定期向医院领导报。