word放射知情同意书

东莞市大朗医院放射检查知情同意书姓名性别年龄科室床号门诊（住院）号尊敬的患者及家属、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查，你有必要进行放射检查

1、放射检查（包括光检查、检查、检查）是一种对人体健康有一定影响的2X CTMR影像检查技术，但放射检查具有一定的局限性，实施检查将有助于提高发现疾病的机率，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考、病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致

3、射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统4X和神经系统缺陷等不良后果，妊娠期间不宜进行放射检查；育龄妇女请如实告知月经史（末次月经时间年月日，由患者填写），存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀孕后再进行放射检查.、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性，或超等辅助检查结果5HCG B阴性并不能排除已怀孕，近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射检查以上内容，受检者及家属已充分了解，并清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医方已履行了如实告知义务，患方已享有充分的知情同意及选择权利，口同意口不同意放射检查受检者（或家属）签名医生签名日期年月日时分日期年月日时分。