下肢静脉曲张临床路径范本

下肢静脉曲张临床路径

一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程

（一）适用对象第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10183）行手术治疗（ICD-9-CM-

338.59）

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南一外科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）lo明显的临床症状:肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等2典型体征静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、O皮肤硬化、溃疡等3o排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史4血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确O

（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）lo手术:大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术2o手术方式根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除/环形缝扎/透光刨吸/电凝/激光闭锁等不同手术方式

（四）标准住院日为7—10天.

3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理.

4.术后饮食指导

（十）出院标准.

1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛2恢复肛门排气排便，可进半流食2实验室检查基本正常O

3.切口愈合良好引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线

（十一）变异及原因分析

1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗2o不同意手术患者，退出本路径.

3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相应路径.4有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应路径.O

二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单适用对象第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（I CDT0:K80o0）行开腹胆囊切除术（ICD—9—CM—351o22）患者姓名性别:住年龄门诊号住院号院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日W7天住院第2天时间住院第1天（术前准备□手术医嘱日）询问病史及体格检查主□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等完成完成住院病历和首次病程记录术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注要□开化验单以及检查单意事项等）诊□上级医师查房向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意疗□事项初步确定诊治方案和特殊检查项目工签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议作书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书必要时预约ICU长期医嘱长期医嘱□外科二或三级护理常规□外科二或三级护理常规□患者既往基础用药□患者既往基础用药□治疗性使用抗菌药物临临时医嘱时医嘱血常规+血型、尿常规、大便常规术前医嘱凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外占感染性疾病筛查

八、麻醉下行胆囊切除、□心电图、胸片□备皮□□腹部B超药物过敏试验□□必要时上腹部CT平扫+增强术前禁食4—6小时,禁饮2—4小时□□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图□必要时行肠道准备（清洁肠道、抗菌药物）治疗性使用抗菌药物□麻醉前用药□术前留置胃管和尿管□术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等）□入院介绍□备血□入院评估□静脉采血□健康教育□健康教育、服药指导主要□服药指导□饮食术前禁食禁饮护理□活动指导□工作□饮食指导禁食禁饮□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物□静脉采血□告知患者及家属术前流程及注意事项□患者相关检查配合的指导□备皮、配血、胃肠道准备等□□心理支持术前手术物品准备病情口无口有，原因口无促口进有睡，眠原（因环境、药物）变异1O1O心理支持记录

2.

2.护士签名1医师签名住院第3天（手术日）住院第4天时间（术后第1日）术前与术中术后□送患者入手术室□上级医师查房□麻醉医师完成麻醉记录□麻醉准备，监测生命□观察病情变化□完成术后首次病程记录体征□观察引流量和性状□完成手术记录□手术□检查手术伤口，更换敷料□向患者及家属说明手术情况□保持各引流管通畅□分析实验室检验结果主要诊□解剖标本，送病理检□维持水电解质平衡疗工作查□住院医师完成常规病程记录长期医嘱长期医嘱长期医嘱（参见左列）□胆囊切除术后常规护理□急性胆囊炎常规护理□患者既往基础用药□一级护理□一级护理n肠外营养治疗□禁食□禁食临时医嘱□监测生命体征重临时医嘱□液体治疗及纠正水电解质失衡□记录24小时液体出入量□术前

0.5小时使用抗□更换手术伤口敷料□常规雾化吸入Bid点菌药物□必要时测定中心静脉压□胃管接负压瓶吸引记量（酌情）□液体治疗□根据病情变化施行相关治疗□腹腔引流管接负压吸引并记量医□相应治疗（视情况）□抗菌药物使用□尿管接尿袋记尿量□抗菌药物使用嘱□监测血糖（视情况）□必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱□吸氧□液体治疗□术后当天查血常规和血生化□必要时查血尿淀粉酶、凝血功能n术晨按医嘱清洁肠道、□术后活动去枕平卧6小时，协助□体位与活动协助翻身、取半留置胃管、尿管改变体位及足部活动坐或斜坡卧位n健康教育□禁食、禁饮□密切观察患者病情变化及胃肠□服药指导□静脉采血功能恢复情况□饮食指导:禁饮禁食□疼痛护理□密切观察患者情况主要护□指导术前注射麻醉用□生活护理（一级护理）□疼痛护理理工作药后注意事项□皮肤护理□生活护理（一级护理）□安排陪送患者入手术□管道护理及指导□皮肤护理室□记录24小时出入量□管道护理及指导□心理支持□营养支持护理□记录24小时出入量□心理支持（患者及家属）□营养支持护理□心理支持（患者及家属）□无口有，原因lo口无口有,原因口无口有,原因lo病情变异2O

1.2o记录

2.护士签名医师签名时间住院第5天（术后第2日）住院第6天（术后第3日）住院第7天（出院日）□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房□伤口拆线□观察腹部、肠功能恢复情况□观察腹部、肠功能恢复情况□明确是否符合出院标准□观察引流量和颜色□观察引流量和颜色□完成出院记录、病案首页、出□住院医师完成常规病程记录□住院医师完成常规病程记录院证明书等.□必要时予相关特殊检查□必要时予相关特殊检查□通知出入院处主要诊□通知患者及家属疗工作□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者长期医嘱长期医嘱临时医嘱重□二或三级护理（视情况）□继续监测生命体征（视情况）□伤口拆线□无感染征象时停用抗菌药物□拔除引流管（视情况）出院医嘱□肛门排气后改流质饮食点□拔除胃管（视情况）□出院后相关用药□拔除深静脉留置管（视情况）□拔除尿管（视情况）□停止记24小时出入量医□减少或停止肠外营养或液体治□肠外营养支持或液体治疗疗临时医嘱嘱临时医嘱□复查血常规、生化、肝功能□其它相关治疗□必要时行胸片、CT、B超、造影□血常规、生化、肝肾功能等等检查□体位与活动取半坐或斜坡卧□静脉采血□出院指导位，指导床上或床边活动□体位与活动自主体位，鼓励离□办理出院手续□饮食:禁食床活动□复诊时间□疼痛护理□胃肠功能恢复，拔除胃管后指□作息、饮食、活动□遵医嘱早期拔除胃管、尿管导清流质饮食，协助或指导生□管道护理及指导□服药指导活护理主要护□记录24小时出入量□日常保健理工作□生活护理（一级护理）□观察患者腹部体征及肠道功能□清洁卫生□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况恢复的情况□疾病知识及后续治疗□营养支持护理□皮肤护理□康复指导□营养支持护理□心理支持（患者及家属）□康复指导病情变口无口有,原因口无口有,原因口无口有，原因异记录lo

1.

1.2o

2.

2.护士签名医师签名

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD—10:183下肢静脉曲张疾病编码

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.

（六）术前准备2—3天lo必须检查的项目

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、下肢静脉彩超

2.根据患者病情选择下肢静脉造影、超声心动图和肺功能检查

（七）选择用药抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发［2004）285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药时间为1-2天

（八）手术日为入院第3—5天.lo麻醉方式:硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻.

2.术中用药麻醉常规用药、术后镇痛用药3o输血:视术中情况而定

（九）术后住院恢复5-7天lo必须复查的检查项目根据患者具体情况而定2o术后用药抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发［2004）285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间1—2天

（十）出院标准

1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动.

2.没有需要住院处理的并发症

（十一）变异及原因分析.lo严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长2o术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长

二、下肢静脉曲张临床路径表单适用对象:第一诊断为下肢静脉曲张I CD-10:183行手术治疗I CD-9—CM-3:

38.59患者姓名性别:年龄门诊号住院号住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2-3天□询问病史、体格检查□上级医师查房主□病历书写□完成术前准备及评估n开具化验和检查单要□完成术前小结、上级医师查房记录等书写诊□上级医师查房及术前评估□根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术疗□初步确定手术日期方案工□必要的相关科室会诊作□签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件□向患者及家属交代围手术期注意事项长期医嘱长期医嘱□外科疾病护理常规□患者既往基础用药重□二级护理临时医嘱□饮食□必要的会诊意见及处理点临时医嘱□明日准备于硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉□血常规、尿常规、大便常规高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲医□肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗嘱□胸片、心电图、下肢血管彩超，□术前禁食水□必要时下肢静脉造影、超声心□备皮动图、肺功能检查□术前用药鲁米那，阿托品□预防用药抗菌药物□一次性导尿包必要时主要□介绍病房环境及设施□宣传教育及心理护理护理□告知手术相关注意事项□执行术前医嘱□心理护理工作□告知医院规章制度□入院护理评估病情口无口有,原因口无口有,原因变异

1.lo

2.

2.记录护士签名医师签名时间住院第3—5天（手术日）住院第4—6天（术后第1天）□手术□上级医师查房主要□完成手术记录书写□术后病程记录书写诊疗□术后病程记录书写□查看患肢情况及伤口工作□上级医师查房□观察生命体征变化□向患者及家属交代术后注意事项长期医嘱长期医嘱□今日在硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉下行□普食◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔□二级护理内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/重临时医嘱刨吸/电凝/激光闭锁治疗□止呕、止痛药物□下肢静脉曲张术后护理常规点□根据情况决定是否补液□一级护理□6小时后普食医□抬高患肢30度□口服肠溶阿司匹林嘱□观察患肢血运临时医嘱□吸氧□补液（视情况而定）□抗菌药物□观察生命体征、胃肠道反应及麻醉副作□指导患者术后功能锻炼主要用□观察患肢情况护理□观察患肢情况□伤口渗出情况工作□伤口渗出情况□心理和生活护理□心理和生活护理病情口无口有,原因口无口有,原因变异lo lo记录

2.

2.护士签名医师签名时间住院第5—7天（术后第2天）住院第6-8天（术后第3天）住院第7—10天（出院日）□上级医师查房□上级医师查房□术后病程记录书写□术后病程记录书写□上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院□查看患肢情况及伤口□查看患肢情况及伤口主要□完成出院记录、病案首□观察生命体征变化□观察生命体征变化诊疗页、出院证明等文件工作□交代出院后注意事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等长期医嘱长期医嘱一临时医嘱重点□二级护理□二/三级护理□拆线、换药医嘱□普通饮食□无特殊□出院带药临时医嘱临时医嘱n伤口换药□视具体情况而定□指导患者术后功能锻炼□指导患者术后功能锻炼□指导办理出院手续□观察患肢情况□观察患肢情况主要□伤口渗出情况□伤口渗出情况护理□心理和生活护理□心理和生活护理工作病情口无口有,原因口无口有,原因口无口有,原因变异

1.lo

1.记录2o

2.

2.护士签名医师签名胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径

一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象.第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD—10K80o0）行开腹胆囊切除术（IC D—9-CM-35lo22）o

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南一普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）.lo症状:胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸

2.体征巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，M urp hy s征（+）；

3.辅助检查B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石

4.实验室检查血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高.

（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南一普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社,2008年，第7版）.胆囊切除术

（四）标准住院日为天W7

（五）进入路径标准.lo第一诊断必须符合I CD-I0K

80.0胆囊结石合并胆囊炎2o当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.

（六）明确诊断及入院常规检查天W

21.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；

（3）腹部超声;

（4）心电图、胸部X线平片2o根据患者病情可选择的检查:血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等

（七）使用抗菌等药物选择与使用时机

1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行建议使用第二代头抱菌素，有反复感染史者可选头抱曲松或头抱哌酮或头抱哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物2o在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验3尽早开始抗菌药物的经验治疗经验治疗需选用能覆盖O肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时

（八）手术日为入院天W31O麻醉方式气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉

2.手术方式开腹胆囊切除术3o术中用药:麻醉常规用药

4.输血根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定

5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查

（九）术后住院恢复天.3—4lo必须复查的检查项目血常规、肝肾功能、电解质

2.术后用药抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗.经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。