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文本内容:
清远市清新区人民医院创立二级甲等综合医院评审原则自评表第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和规定自评级别评审原则（A/B/C）
1.
1.
1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医A院设置原则
1.
1.
2.1重要承担常见病、多发病、部分疑难病日勺诊断工作，可提供24小时急诊诊断B服务（★）
1.
1.
3.1临床科室诊断科目设置、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定C的二级医院原则
1.
1.
4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级B卫生行政部门规定的二级医院原则
二、科学规范的内部管理机制
1.
2.
1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位B
1.
2.
2.1按照卫生行政部门规定，贯彻住院医师规范化培训工作A
1.
2.
3.1将推进规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量持续改善B的重点项目
1.
2.
4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短平均住院日、缩短患者诊断等待时间A和住院天数
1.
2.
5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物的优先合理使用A
1.
2.
6.1从严控制公立医院特需服务规模A
三、承担政府指令性任务
1.
3.
1.1将对口支援基层医疗机构（如下简称基层医院）工作纳入院长目日勺责任制与A医院年度工作计划，有实行方案，专人负责
1.
3.
2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有A关法律法规承担传染病日勺发现、救治、汇报、防止等任务
1.
3.
3.1开展健康教育与健康增进、健康征询、健康保健等多种形式日勺公益性社会招A动
1.
3.
4.1根据《中华人民共和国记录法》与卫生行政部门规定，完毕医院基本运行状况、A医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠
四、应急管理
1.
4.
1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件C的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作
1.
4.
2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作A
1.
4.
3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的重要突发事件及应对方略A
1.
4.
3.2编制各类应急预案（★）A
1.
4.
4.1开展全员应急培训和演习，提高各级、各类人员日勺应急素质和医院的整体应B急能力
1.
4.
4.2医院有停电事件的应急对策C
4.
11.
1.1按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本原B则》规定设辂康复医学科，有康复诊断指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制定康复治疗计划开展了临床初期康复介入服务
4.
11.
1.2住院患者康复治疗B
4.
11.
2.1A康复治疗训练人员具有对应的资质
4.
11..2B制定康复有关日勺医疗文书书写规定、质量控质原则、康复意外紧急处置预案对康复治疗训练过程有记载B
4.
11.
3.1患者及家眷、授权委托人知情同意，积极参与康复治疗B
4.
11.
4.1A有定期的康复治疗与训练效果评估原则与程序
4.
11.
4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、防止二次残疾等有评B价
十四、药事和药物使用管理与持续改善
4.
14.
1.1医院设置药事管理与药物治疗学管理组织A
4.
14.
1.2医院药剂科设谿符合卫生部《
二、三级综合医院药学部门基本原则（试行）》A中“二级综合医院药剂科门基本原则”的规定
4.
14.
1.3根据医院功能任务及规模，配置药学专业技术人员，岗位职责明确A
4.
14.
2.1经医院合理遴选的药物有合适日勺储备A
4.
14.
2.2建立药物质量监控体系，有效控制药物质量A
4.
14.
2.3有药物贮存制度，贮存药物的场所、设施与设备符合有关规定A
4.
14.
2.4A执行“特殊管理药物”管理的有关规定
4.
14.
2.5对全院的急救等备用药物进行有效管理，保证质量与安全A
4.
14.
2.6贯彻药物调剂制度，遵守药物调剂操作规程，保障药物调剂日勺精确性A
4.
14.
2.7制剂的配制与使用符合有关规定（可选）
4.
14.
2.8根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定（可选）
4.
14.
2.9有药物召回管理制度A
4.
14.
2.应建立药物管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行（可选项，县医院B10必选）
4.
14.
3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系A
4.
14.
3.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵照有关技术规范B
4.
14.
3.3A医师开具处方、应按照《处方管理措施》日勺规定执行
4.
14.
3.4护士抄（转）录取药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须通过查对，保A证精确无误
4.
14.
3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药物应记入病历A
4.
14.
3.6药师应按照《处方管理措施》对处方进行合适性审核、调配发药，对临床不合A理用药进行有效干预医院有可行日勺监督机制与措施
4.
14.
4.1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，A优先合理使用基本药物，并有对应监督考核机制
4.
14.
5.1抗菌药物临床应用管理责任制（★）A
4.
14.
5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系B
4.
14.
5.3A严格贯彻抗菌药物分级管理制度
4.
14.
5.4建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理A
4.
14.
5.5抗菌药物临床应用有关指标控制力度C
4.
14.
5.6C加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测
4.
14.
5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理（★）A
4.
14.
6.1实行药物不良反应和用药错误汇报制度，建立有效日勺药害事件调查、处理程A序
4.
14.
6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可纯熟执行A
4.
14.
7.1开展以病人为中心、以合理用药为关键的临床药学工作（可选，县医院必选）B
4.
14.
8.1由科主任和具有资质的人员构成日勺质量与安全管理小组负责质量与安全管理B工作
4.
14.
8.2对药剂科有明确日勺质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评A价成果，持续改善药事管理工作
十五、临床检查管理与持续改善
4.
15.
1.1临床检查项目满足临床需要A
4.
15.
1.2A能提供24小时急诊检查服务
4.
15.
1.3A改C检查项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门原则的规定
4.
15.
1.4有新项目审批及实行流程A改B
4.
15.
2.1有试验室安全管理制度和流程A改B
4.
15.
2.2试验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以防止交叉污染A改B
4.
15.
2.3试验室配置充足的安全防护设施A
4.
15.
2.4有消防安全保障A
4.
15.
2.5试验室制定多种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程B
4.
15.
2.6试验室制定针对不一样状况日勺消毒措施，并保留多种消毒记录定期监控多B种消毒用品的有效性
4.
15.
2.7试验室废弃物、废水日勺处置符合规定A
4.
15.
2.8试验室应建立微生物菌种、毒株日勺管理规定，并安排专人进行监督（可选，B县医院必选）
4.
15.
2.9试验室建立化学危险品的管理制度A改C
4.
15.
3.1有明确的临床检查专业技术人员资质规定B
4.
15.
3.2不一样试验室组织有针对性日勺上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核日B勺人员予以合适授权
4.
15.
4.1保证每一项检查成果的精确性A改B
4.
15.
4.2严格执行检查汇报双签字制度A
4.
15.
4.3检查成果日勺汇报时间可以满足临床诊断日勺需求A
4.
15.
4.4检查汇报格式规范、统一B
4.
15.
4.5试验室与临床建立有效的沟通方式B
4.
15.
5.1有管理试剂与校准品制度，保证检查成果精确合法A
4.
15.
6.1由科主任与具有资质的质量控制人员构成质量与安全管理小组，制定质量与安B全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作
4.
15.
6.2有完整日勺标本采集运送指南.交接规范，检查回报时间控制等有关制度C
4.
15.
6.3常规开展室内质控C
4.
15.
6.4参与室间质评或能力验证活动C
4.
15.
6.5保证检测系统的完整性和有效性B
4.
15.
6.6所有POCT项目均应开展室内质控，并参与室间质评B
4.
15.
6.7试验室信息管理完善C
十六、病理管理与持续改善
4.
16.
1.1C病理科/室应具有与其功能和任务相适应日勺服务项目凡开展肿瘤手术日勺医院应具有恶性肿瘤迅速病理诊断保障能力（“特殊染色、免疫组化”可选）
4.
16.
1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应日勺工作场所C
4.
16.
1.3病理科有必需的专业技术设备C
4.
16.
2.1病理诊断人员配置和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确C
4.
16.
2.2由具有病理学诊断所规定资质日勺医师从事术中迅速病理、常规组织病理、细C胞病理的诊断工作
4.
16.
2.3由具有病理专业资质日勺技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫C组化、其质量与时限符合有关规定（“免疫组化”可选）
4.
16.
3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实行并记录环境保护及人C员职业安全防护符合规定
4.
16.
4.1病理诊断应按摄影应的规范，有复查制度、科内会诊制度（★）C
4.
16.
4.2病理诊断汇报书应准时、规范、文字精确，字迹清晰C
4.
16.
4.3有病理诊断汇报补充或更改或迟发的管理制度与程序C
4.
16.
4.4有保证细胞学诊断规范、精确日勺有关制度（可选）/
4.
16.
4.5建立规范日勺院程病理切片会诊制度（可选）/
4.
16.
5.1有病理医师与临床医师随时沟通日勺有关制度与流程，解释病理检查成果，为C临床诊断与外科手术方案提供支持
4.
16.
6.1病理检查的质量管理措施到位C
4.
16.
6.2病理检查申请单必须完整填写患者有关日勺资料，字迹清晰、内容完整C
4.
16.
6.3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除尤其规定外，C标本需用10%中性甲醛缓冲液固定
4.
16.
6.4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录C
4.
16.
6.5常规病理制片应按摄影应的规范、有质量控制措施和记录C
4.
16.
6.6有制度保证术中迅速病理（含迅速石蜡）诊断的规范、精确（可选）（开展/恶性肿瘤手术日勺医院为“必选”）
4.
16.
6.7有制度保证特殊染色操作规范（可选）/
4.
16.
6.8有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和精确（可选）/
4.
16.
6.9病理试验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善日勺记录C
十七、医学影像管理与持续改善
4.
17.
1.1医学影像科通过医疗机构执业诊断科目许可登记，符合《放射诊断管理规定》，A获得《放射诊断许可证》，提供诊断服务满足临床需要
4.
17.
1.2根据医院规模和任务配置医疗技术人员，人员梯队构造合理B
4.
17.
1.3科室有必要日勺紧急意外急救用日勺药物器材，有关人员具有紧急急救能力，A有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程
4.
17.
2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，贯彻岗位职责，开展质量控制A
4.
17.
2.2定期校正放射诊断设备及其有关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有A关原则与规定
4.
17.
2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动A
4.
17.
3.1医学影像诊断汇报及时、规范，有审核制度与流程B
4.
17.
3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会A
4.
17.
4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等有关制度，医学影像科通过环境评A估
4.
17.
4.2有受检者和工作人员防护措施A
4.
17.
4.3制定放射安全事件应急预案并组织演习A
4.
17.
5.1有科室质量与安全管理小组，可以用质量管理工具，开展质量与安全管理，持A续改善科室医疗质量
十八、输血管理与持续改善
4.
18.
1.1A改C根据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文献
4.
18.
1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，A并遵照
4.
18.
2.1C输血科（血库）人员构造、房屋设施和仪器设备均符合规定规定
4.
18.
2.2具有为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要B
4.
18.
3.1严格掌握输血适应证，用血合理B
4.
18.
3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，增进临床合理用血C
4.
18.
4.1A有用血申报登记、血液入出库管理、血液查对、血液贮存的制度
4.
18.
4.2有输血前的检查和查对制度，实行记录及时、规范，并保留A
4.
18.
4.3医院有紧急用血预案，并能得到贯彻B
4.
18.
5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度（★）A
4.
18.
5.2A改B对血库领出血液进行检查查对（★）
4.
18.
5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价日勺制度与流程A改B
4.
18.
5.4A有控制输血感染的方案与实行状况记录
4.
18.
5.4有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★）A
4.
18.
6.1贯彻输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测试验质量管理，保证输血安C全
4.
18.
6.2开展室内质量控制，参与输血相容性检测室间质评C
4.
18.
7.1A准备输血的患者必须检查血型及感染筛查
4.
18.
7.2由医师向患者、家眷或授权委托人充足阐明使用血与血制品的必要性，使用的A改B风险和利弊及可选择日勺其他措施
十九、医院感染管理与持续改善
4.
19.
1.1根据《医院感染管理措施》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作A
4.
19.
1.2有对应的规章制度，将医院感染的防止与控制贯彻于所有医疗服务中A
4.
19.
2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实行全员培训C
4.
19.
3.1医院感染专职人员和监测设施配置符合规定，开展目的性监测、全院综合性监A测
4.
19.
3.2有重点环节、重点人群与高危险原因日勺监测对下呼吸道、手术部位、导尿C管有关尿路、血管导管有关血流、皮肤软组等重要部位感染有详细防止控制措施并实行（★）
4.
19.
3.3有医院感染爆发汇报流程与处置预案C
4.
19.
4.1执行手卫生规范，实行依从性监管A
4.
19.
5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改善A
4.
19.
5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制C
4.
19.
5.3有防止多重耐药感染措施培训B
4.
19.
6.1有抗菌药物合理使用日勺管理组织，有管理制度C
4.
19.
6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应理解其前五位的医院感染病原微生A物名称及耐药率
4.
19.
6.3围术期抗菌药物的防止性使用规范A
4.
19.
7.1根据国家法规，结合医院的详细状况，制定全院和不一样部门的消毒与隔离制C度
4.
19.
7.2有满足消毒规定的合格的设备、设施与消毒剂C
4.
19.
7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与原则日勺规定，有清洗消毒及灭A菌效果监测日勺原始记录与汇报
4.
19.
8.1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2023）开展A监测工作并记录
4.
19.
8.2按照卫生行政部门日勺规定上报医院感染监测信息A
二十、血液净化管理与持续改善（可选，县医院为必选）
4.
20.
1.1血液透析室设置符合规范A
4.
20.
1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务规定A
4.
20.
1.3分区布局、设施设备符合有关规定A
4.
20.
1.4贯彻《有关开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作日勺告知》卫医政发无开展2023T27号），启动了腹膜透析或试点工作（可选项，试点医院必选）
4.
20.
2.1有质量管理制度与岗位职责A
4.
20.
2.2有血液透析患者登记及病历管理制度A
4.
20.
2.3有设备的操作规范与设备维护制度A
4.
20.
2.4有紧急意外状况与并发症的紧急处理预案C
4.
20.
3.1执行医院感染管理日勺有关制度与流程B
4.
20.
3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测B
4.
20.
3.3医疗废物管理符合有关规定B
4.
20.
4.1血液透析机符合国标规定A
4.
20.
4.2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水A
4.
20.
4.3多种透析器材管理符合规定A
4.
20.
5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录A
4.
20.
5.2透析液配制符合规定C
4.
20.
6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定B
4.
20.
6.2对从事血液透析器复用的人员资质有规定A
4.
20.
7.1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理B
4.
20.
7.2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标C
二十三、病历（案）管理与持续改善
4.
23.
1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范日勺规定，设置病案科，由A具有专门资质的人员负责病案质量管理与持续改善工作配设对应日勺设施、设备与人员梯队
4.
23.
1.2制定病案管理、使用等方面日勺制度、规范、流程等执行文献并对有关人员A进行培训与教育
4.
23.
2.1A按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》规定病历记录
4.
23.
2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历A
4.
23.
2.3为每一位住院患者建立并保留病案A
4.
23.
2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊断有关日勺诊断与A手术、操作名称
4.
23.
2.5病程记录及时、完整、精确，符合卫生部《病历书写基本规范》B
4.
23.
2.6保持病案时可获得性A
4.
23.
3.1医院有保护病案及信息安全的有关制度，有应急预案A
4.
23.
4.1有《病历书写基本规范》的实行文献，发至每一位医师A
4.
23.
4.2有病历质量控制与评价组织A
4.
23.
5.1采用卫生部公布的疾病分类I CD10与手术操作分类I CD9-CM-3,对出院病案A进行分类编码（★）
4.
23.
5.2建立出院病案信息的查询系统A
4.
23.
5.3B有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入对日勺、可靠
4.
23.
6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司C法机关及医疗保险机构人员提供病案服务
4.
23.
7.1医院有电子病历系统日勺建设日勺方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（度行）》，可选，卫生部或省级卫生行政部门指定日勺电子病历试点单位为必选）
4.
23.
7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录所有内容、格式、时间、签A名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成日勺病历记录第五章护理管理与质量持续改善
一、确立护理管理组织体系自评级别评审原则（）A/B/C
5.
1.
1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实行目的管理A
5.
1.
1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结A
5.
1.
2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系A
5.
1.
2.2按照《护士条例》的规定，实行护理管理工作A
5.
1.
3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工A作规范，
5.
1.
4.1实行护理目日勺管理责任制、岗位职责明确C
5.
1.
4.2贯彻护理常规、操作规程等，有对应的监督与协调机制B
5.
1.
4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、合用性C
5.
1.
4.4能提供体现适时修订并有修订标识日勺护理制度，修订部分均遵守有关法律、C法规和规章
5.
1.
4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录B
二、护理人力资源管理
5.
2.
1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统
一、明确日勺岗位职责和工作原则，有A考核和监督
5.
2.
1.2对各级护理人员资质进行严格审核A
5.
2.
1.3有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定、薪酬日勺有关制度规定和详细执A行方案，并有执行记录（重点是“协议制”管理的护士）
5.
2.
1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参与社会保险等信息，贯B彻同工同酬
5.
2.
1.5A护理人员可以获得与其从事日勺护理工作相适应日勺卫生防护与医疗保健服务
5.
2.
2.1有护理单元护理人员人力配置日勺根据和原则合理调配护士人力，满足临床A工作需要
5.
2.
2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行日勺方案A
5.
2.
3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源A
5.
2.
3.2对护理人力资源实行弹性调配A
5.
2.
4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术规定日勺绩效考核A措施与评优、晋升、薪酬挂钩
5.
2.
5.1有护士在职培训和考核A
5.
2.
5.2贯彻专科护理培训规定，培养专科护理人才C
三、临床护理质量管理与改善
5.
3.
1.1根据分级护理日勺原则和规定，实行护理措施，有护理质量评价原则，有质量A可追溯机制
5.
3.
2.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2023A版）》等文献规定，规范护理行为，措施贯彻到位
5.
3.
3.1优质护理服务贯彻到位（★）A
5.
3.
4.1实行“以病人为中心”的整体护理，为患者提供合适的护理服务A
5.
3.
5.1A护士具有危重患者护理的有关知识与操作技能
5.
3.
5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评B估和安全防备措施
5.3,
6.1有围手术期日勺护理常规和处貉流程，并有效执行A
5.
3.
7.1执行查对制度，能遵照医嘱对的提供治疗、给药等护理服务，及时观测、理解B患者用药及治疗反应
5.
3.
8.1A遵照医嘱为患者提供符合规范日勺输血治疗服务
5.
3.
9.1B有保障常用仪器、设备和急救物品使用日勺制度与流程
5.
3.
10.1A为患者提供心理与健康指导服务和出院指导
5.
3.
11.1按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行C
5.
3.
12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文献，定期质量评价A
5.
3.
13.1A定期进行护理查房、护理病例讨论对疑难护理问题组织护理会诊
四、护理安全管理
5.
4.
1.1有护理质量（安全）管理组织，有关安全职责明确，有监管措施A
5.
4.
2.1有积极汇报护理不良事件制度与鼓励措施A
5.
4.
3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录B
5.
4.
5.1执行临床护理技术操作常见并发症的防止及处理指南A
5.
4.
6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外状况的应急预案及演习A
五、特殊护理单元质量管理与监测
5.
5.
1.1手术室建筑布局合理，分区明确，标识清晰，符合功能流程合理和洁污区域分A开日勺基本原则
5.
5.
1.2建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录工作人员配B置合理
5.
5.
1.3手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术A物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱对的用药，有突发事件日勺应急预案
5.
5.
1.4根据《医院感染管理措施》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医A务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等规定，建立手术室感染防止与控制管理制度及质量控制原则，并有培训、考核及监督
5.
5.
2.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合有关规范规定工作区域划分符合消毒A隔离规定
5.
5.
2.2实行集中管理，合理配置工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范规A定
5.
5.
2.3建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范规定A
5.
5.
2.4建立完善的监测制度，质量控制过程日勺记录符合追溯规定（详见A
4.
19.7原则规定）
5.
5.
2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识A
5.
5.
3.1新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，C有突发事件日勺应急预案或流程
5.
5.
3.2新生儿室护理人力资源合理配置，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实B行责任制护理
5.
5.
3.3有护理专题质量管理考核原则、增训及记录安全制度贯彻到位A
5.
5.
3.4对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，A有传染病患儿隔离措施第六章医院管理
一、依法执业自评级别评审原则（）A/B/C
6.
1.
1.1院及科室命名规范，提供的诊断项目与执业许可证上核准的诊断科目所有相符B凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门同意日勺文献
6.
1.
2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊断护理规范日勺框架内开展诊断活动B
6.
1.
2.2医院开展法律法规教育，有教育评价A
6.
1.
3.1B由具有法定资质日勺经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊断服务（★）
6.
1.
4.1按照卫生行政部门规定准时完毕医疗机构校验，公布的医疗信息真实可靠B
6.
1.
5.1制定完整日勺医院管理规章制度、岗位职责和诊断规范定期对职工进行培训C与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行有关规章制度自觉性
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
6.
2.
1.1公立医院实行院长负责制，院级领导应把重要精力用于医院管理工作，职责范C围明确，认真履责
6.
2.
1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项C（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公告，由职工监督（★）
6.
2.
2.1医院有明确日勺组织架构图，能清晰反应医院组织架构A
6.
2.
2.2根据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现B分层管理各部门据此制定内部工作制度和流程
6.
2.
2.3加强管理部门的效能建设，实行目的管理责任制C
6.
2.
3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制建立多部门共同参与的c联席会议制度，定期召开会议并有记录
6.
2.
4.1医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并可以定期参与管理技c能培训，掌握管理技能
6.
2.
4.2建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改善管理工作c
三、根据医院的功能任务，确定医院的发展目的和中长期发展规划
6.
3.
1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目日勺B
6.
3.
2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计B划
6.
3.
3.1医院总体发展建设规划经有关部门同意B
6.
3.
3.2医院建筑符合国家建设原则和消防规范，满足规模合适、功能完善、布局合理、A流程科学、环境保护节能、安全运行的规定
四、人力资源管理
6.
4.
1.1设置人力资源管理部门，人事管理制度健全A
6.
4.
1.2医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案C
6.
4.
1.3卫生专业技术人员配置及其构造适应医院规模任务日勺需要C
6.
4.
1.4专业技术人员具有对应岗位的任职资格A
6.
4.
1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊断C
6.
4.
2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘任（★）C
6.
4.
2.2外来短期工作人员的技术资质管理c
6.
4.
3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度A
6.
4.
3.2参与住院医师规范化培训C
6.
4.
3.3实行卫生专业技术人员继续教育制度B
6.
4.
4.1加强重点专科的学科建设和人才培养A
6.
4.
5.1贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的规定，建立与完善职业安全防护与伤A害日勺措施、应急预案、处理与改善日勺制度，上岗前有职业安全防护教育
五、信息与图书管理
6.
5.
1.1建立以院长为关键的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构A
6.
5.
1.2制定信息化建设中长期规划和年度工作计划A
6.
5.
1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度A
6.
5.
2.1管理信息系统应用满足医院管理需求C
6.
5.
2.2临床信息系统应用满足医疗工作需求C
6.
5.
3.1根据国家有关规定，实现信息互联互通、交互共享B
6.
5.
4.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护B
6.
5.
4.2加强信息系统运行维护A
6.
5.
5.1信息化建设有经费保障B
6.
5.
5.2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训A
6.
5.
6.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改善管理工作B
6.
5.
6.1图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实行支持网上预约、催A还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务
六、财务与价格管理
6.
6.
1.1执行有关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理C
6.
6.
1.2财务管理人员配置合理，岗位职责明确B
6.
6.
2.1公立医院应有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制C度和责任追究制度
6.
6.
3.1实现成本核算，减少运行成本A
1.
4.
5.1制定应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急A物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道
五、临床医学教育及科研
1.
5.
1.1A师资、设施符合承担基层医疗枫构（乡弹压卫生院、村卫生室）人才培养规定
1.
5.
2.1B承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担当地区全科医师培#o
1.
5.
3.1开展继续医学教育工作C
1.
5.
4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的有关调查研B究，提供合适日勺经费、条件与设施，获得成果
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
1.
6.
1.1承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务A
1.
6.
2.1承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础日勺农村三级医疗卫生服务网A络
1.
6.
3.1学科专业设置与诊断技术能力在同级医院中具有优势明显B
1.
6.
4.1政府指令日勺受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目日勺责任制与C医院年度工作计划，有实行方案，专人负责（★）第二章医院服务
一、预约诊断服务（可选项，县医院为必选）自评级别评审原则（）A/B/C
2.
1.
1.1实行多种形式的预约诊断与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预B约
2.
1.
2.1有预约诊断工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例B
2.
1.
2.3有改善门诊服务、以便患者就医的绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚A间门诊和节假日门诊
2.
1.
4.1B建立与上级对口支援医院以及挂钩合作日勺基层医疗机构日勺预约转诊服务
二、门诊流程管理
2.
2.
1.1优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民措施，减少就医等待，改善B患者就医体验，有急危重症患者优先处置日勺制度和程序.
2.
2.
2.1公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，提供征询服务，协助患者有效就诊A
2.
2.
3.1A根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅科室之间日勺协调配合
2.
2.
3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高迅速反应能力B
2.
2.
4.1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并获得成效
2.
2.
4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源.在改善门诊服务、以便患者就医日勺绩效A考核和分派政策
三、急诊绿色通道管理
2.
3.
1.1A急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）的规定
2.
3.
1.2急诊科应当配置足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学日勺基本理论、基础A知识和基本操作技能，具有独立工作能力的医护人员
2.
3.
1.3急诊医务人员通过专业培训1，可以胜任急诊工作，考核到达“急诊医师、护士C技术和技能规定”
6.
6.
3.2控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益B
6.
6.
4.1按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员A
6.
6.
4.2健全、完善日勺医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度B
6.
6.
4.3积极开展并不停改善医院内部价格管理工作A
6.
6.
5.1公立医院应按照有关规定建立详细的药物及高值耗材采购制度和流程有严格A管理和审批程序
6.
6.
6.1建立与完善医院内部控制，实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对C医院经济运行进行定期评价与监控，审计成果对院长负责Q
6.
6.
7.1按照预算管理制度，编制医院年度预算C
6.
6.
7.2严格执行预算，加强预决算管理和监督c
6.
6.
8.1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩A
七、医德医风管理
6.
7.
1.1医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与A考核
6.
7.
1.2将医德医风的规定纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责C
6.
7.
1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者C
6.
7.
2.1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真贯彻A
6.
7.
3.1有制度与有关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不合法利益的状C况进行监控与约束
6.
7.
4.1开展医院文化建设C
6.
7.
4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不停物化日勺特色价值趋向、c行为原则
八、后勤保障管理
6.
8.
1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确后勤保障服A务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要
6.
8.
2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要严格控制与减少能源消耗，有详细A可行日勺措施与控制指标（★）
6.
8.
2.2有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要B
6.
8.
3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度A和岗位责任
6.
8.
3.2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理规定A
6.
8.
3.3有突发食品安全事件应急预案C
6.
8.
4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责A
6.
8.
4.2工作人员的安全防护符合规定A
6.
8.
4.3医疗废物处置和污水处理符合规定（★）A
6.
8.
5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配置构造合理，岗位职责明确A
6.
8.
5.2有应急预案，定期组织演习A
6.
8.
6.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合B有关原则
6.
8.
6.2合理使用视频监控资源B
6.
8.
7.1消防安全管理（★）A
6.
8.
7.2加强特种设备管理C
6.
8.
7.3加强危险品管理A
6.
8.
8.1遵守国家法律、法规规定，有关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作B人员应掌握技术操作规程
6.
8.
9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的有关规定，环境美化、绿化，道路硬A化，做到优美、整洁、舒适
6.
8.
10.1制定外包业务管理制度C
九、医学装备管理
6.
9.
1.1建立医学装备管理部门A
6.
9.
2.1建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理A
6.
9.
2.2制定有关工作制度、职责和工作流程A
6.
9.
3.1制定常规与大型医学装备配置方案A
6.
9.
3.2有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析未达C
6.
9.
4.1加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确A日勺工作制度与流程建立医疗器械临床使用安全事件监测与汇报制度
6.
9.
4.2放射与放疗等装备有关机房环境安全符合规定未达C
6.
9.
4.3加强特殊装备技术安全管理A
6.
9.
4.4加强计量设备监测管理A
6.
9.
5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供征A询服务与技术指导
6.
9.
6.1建立保障装备的管理制度与规范A
6.
9.
6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要一直保持在待用状态（★）A
6.
9.
6.3建立全院保障装备应急调配机制A
6.
9.
7.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理A
6.
9.
8.1成立科室医学装备质量与安全管理小组，建立质量与安全指标，能开展定期评A价活动，解读评价成果，有持续改善效果记录
十、院务公开管理
6.
10.
1.1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序B
6.
10.
1.2按照有关规定，明确应当公开日勺信息A
6.
10.
1.3向患者提供查询服务或提供费用清单°A
6.
10.
1.4通过便于公众知晓的方式公开信息A
6.
10.
2.1院务公开内容完整，信息公布及时A
6.
10.
3.1广大职工充足行使民主权利，积极参与院务公开A
十一、医院社会评价
6.
11.
1.1医院定期搜集院内、外对医院服务日勺意见和提议、并以此为动力，改善工作，B持续提高医院服务质量
6.
11.
2.1根据患者日勺服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实行社会C评价活动
6.
11.
3.1建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库，保证社会评价成果日勺客观公0正
2.
3.
1.4急诊急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安A全、便捷、有效，提高急诊分诊能力
2.
3.
2.1贯彻首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度A
2.
3.
2.2B医院管理部门对急诊实行管理与协调.加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重患者，有效分流非急危重症患者.A
2.
3.
3.
12.
3.
3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时A
2.
3.
4.1实行急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室A职责明确对急性创伤、农药中毒急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、A高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能贯彻到
2.
3.
4.2位（★）
2.
3.
4.3有保证有关人员及时参与急诊急救和会诊日勺有关制度其他科室接到急诊科C会诊申请后，应当在规定期间内进行急诊会诊仪器设备及药物配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本原则A
2.
3.
5.1医护人员可以纯熟、对的使用多种急救设备、掌握多种急救技能，包括心肺复A
2.
3.
5.2苏技能
2.
3.
6.1由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作日勺记B录有够显示，医院与科室能定期评价，持续改善效果的记录
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.
4.
1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程，以便患A者
2.
4.
2.1A有为急诊患者入院提供合理、便捷的入院有关制度与流程危重患者应先急救并及时办理入院手续
2.
4.
2.2A为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和协助在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实行双向A
2.
4.
3.1转诊制度
2.
4.
4.1加强转诊、转科患者日勺交接，及时传递患者病历与有关信息，为患者提供持B续医疗服务
2.
4.
5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、A护理及康复措施日勺知晓度
五、基本医疗保障管理
2.
5.
1.1有基本医疗保障管理制度和对应保障措施，严格收费服务管理，以便患者就医A
2.
5.
2.1公开医疗价格收费原则，公告基本医疗保障支付项目A
2.
5.
3.1保障各类参与基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意A
六、保障患者合法权益
2.
6.
1.1A患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择日勺权利医院有有关制度保证医务人员履行告知义务（★）
2.
6.
2.1向患者、家眷或授权委托人阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其A同意，阐明内容应有记录
2.
6.
3.1开展试验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，A并征得患者书面同意
2.
6.
4.1保护患者日勺隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉A
2.
6.
5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，有关医务人员可A以知晓并遵照
七、投拆管理
2.
7.
1.1贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设置或指定A专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（★）
2.
7.
1.2A妥善处理医疗纠纷
2.
7.
2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联络方式以及投诉，建立健全投诉档案A根据患者和员工的投诉，持续改善医疗服务A
2.
7.
3.
12.
7.
4.1对员工进行纠纷防备及处理的专门培训，有记录A
八、就诊环境管理
2.
8.
1.1A为患者提供就诊接待、引导、征询服务
2.
8.
2.1A急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂日勺标识
2.
8.
3.1B就诊、住院日勺环境清洁、舒适、安全
2.
8.
4.1A有保护患者日勺隐私设施和管理措施
2.
8.
5.1执行《无烟医疗机构原则（试行）》及《有关2023年起全国医疗卫生系统全面A禁烟的决定》
2.
8.
6.1贯彻创立“平安医院”有措施，构建友好医患关系、优化医疗执业环境有成效C第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份自评级别评审原则（）A/B/C
3.
1.
1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、B病历号等）管理
3.
1.
2.1在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目A查对患者身份，保证对对的的患者实行对日勺日勺操作（★）
3.
1.
3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、I CU、产房、新生儿室之间流程）的患A者识别措施，健全转科交接登记制度
3.
1.
4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），A手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等
二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、环节
3.
2.
1.1按规定开具完整的医嘱或处方A
3.
2.
2.1有紧急状况下下达口头医嘱的有关制度与流程A
3.
2.
3.1有危急值汇报制度与处置流程A
三、确立手术安全核查制度，防止手术患老者、手术部位及术式发生错误
3.
3.
1.1有手术患者术前准备的有关管理制度A
3.
3.
2.1有手术部位识别标示有关制度与流程A
3.
3.
3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程（★）A
四、执行手卫生规范、贯彻医院感染控制的基本规定
3.
4.
1.1按照手卫生规范，对日勺配置有效、便捷日勺手卫生设备和设施，为执行手卫A生提供必需的保障与有效日勺监管措施
3.
4.
2.1医务人员在临床诊断活动中应严格遵照手卫生有关规定（★）B
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全
3.
5.
1.1严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒A化学品等特殊管理药物日勺使用与管理规章制度
3.
5.
1.2有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药物如在病区储B存，则必须做到专柜加锁，有高危药物的标识，做到全院统一“警示标识”
3.
5.
2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格日勺查对程序，并由转抄和执行者签名A确认
六、临床“危急值”汇报制度
3.
6.
1.1根据医院实际状况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程A
3.
6.
2.1严格执行“危急值”汇报制度与流程（★）A
七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3.
7.
1.1对患者进行风险评估，积极向高危患者告知跌倒、坠床风险，采用有效措施防A止意外事件日勺发生
3.
7.
2.1有患者铁倒、坠床等意外事件汇报制度、处置预案与可执行的工作流程A
八、防备与减少患者压疮发生
3.
8.
1.1有压疮风险评估与汇报制度，有压疮诊断及护理规范A
3.
8.
2.1贯彻防止压疮的护理措施A
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
3.
9.
1.1有积极汇报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★）B
3.
9.
2.1有鼓励措施鼓励医务人员参与《医疗安全（不良）事件汇报系统》网上自愿汇C报活动（★）
3.
9.
3.1定期分析医疗安全信息，运用信息资源改善医疗安全管理B
十、患者参与医疗安全
3.
10.
1.1针对患者疾病诊断，为患者及其近亲属提供有关的健康知识教育，协助患者对A诊断方案做出对的理解与选择
3.
10.
2.1积极邀请患者参与医疗安全活动B
四、医疗质量安全管理与持续改善
一、医疗质量管理组织自评级别评审原则（A/B/C）
4.
1.
1.1有健全的质量管理体系，院长是第一负责人A
4.
1.
1.2科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责组织贯彻质量与安全管理及持B续改善有关任务
4.
1.
2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量有关组织，人员构成合理，职责明确C
4.
1.
2.2医院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会能在质量与安全管理中发挥各A自作用
4.
1.
3.1医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，C并贯彻持续改善方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整改，并建立多部门质量管理协调机制
二、医疗质量管理与持续改善
4.
2.
1.1有医疗质量管理和持续改善实行方案及相配套制度、考核原则、考核措施、质B量指标、持续改善措施
4.
2.
1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理原则与措施B
4.
2.
2.1根据法律法规、规章规范以及有关原则，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗B全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量
4.
2.
2.2执行医疗质量管理制度，重点是关键制度C
4.
2.
2.3有临床技术操作规范和临床诊断指南A
4.
2.
3.1坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本A技能”培训与考核
4.
2.
4.1有医疗风险管理方案B
4.
2.
4.2贯彻患者安全目的（详见第三章有关条款）B
4.
2.
4.3开展防备医疗风险保证患者安全的有关知识、技能日勺教育与培训B
4.
2.
5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理〜C改善措施及质量管理常用技术工具，改善质量管理工作
4.
2.
5.2各科室质量与安全管理小组组员，具有有关质量管理技能，开展质量管理工作C
4.
2.
6.1有全员质量与安全教育和培训c
4.
2.
7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改善日勺目的c与评价改善的效果提供根据
三、医疗技术管理
4.
3.
1.1根据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应A
4.
3.
1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作B
4.
3.
2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，B
4.
3.
3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行A
4.
3.
3.2有新技术准入与风险管理A
4.
3.
4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充足尊重患者日勺知A情权和选择权
4.
3.
5.1对实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等有创技术操作日勺卫生技术人员日勺授A权制度（★）
4.
3.
5.2建立对应的资格许可授权程序及考核原则，对资格许可授权实行动态管理C
四、临床途径与单病种质量管理与技续改善（可选，县医院为必选）
4.
4.
1.1按照《外科10个病种县医院版临床途径》规定开展临床途径、单病种质量管理，C作为推进医疗质量持续改善日勺重点项目，规范临床诊断行为日勺重要内容之一；有开展工作所必要日勺组织体系与明确日勺职责，建立部门协调机制
4.
4.
2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文献，实行教育培训B
4.
4.
3.1建立临床途径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不未达C停改善临床途径与单病种质量管理
4.
4.
4.1对执行“临床途径”的病例，将平均住院日、诊断效果、30日内再住院率、再c手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围
4.
4.
5.1对执行临床途径管理有关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病C种实行临床途径的原因，不停完善和改善途径原则
4.
4.
6.1有单病种质量指标信息台账（可选，县医院必选）未达C
4.
4.
6.2专人负责上报单病种质量信息（可选，县医院必选）C
五、住院诊断管理与持续改善
4.
5.
1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断A
4.
5.
2.1按照医院现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南、临床途径，B规范诊断行为
4.
5.
2.2根据病情，选择合适的临床检查B
4.
5.
2.3规范使用与管理抗菌药物B
4.
5.
2.4规范使用与管理肠道外营养疗法可选项
4.
5.
2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范B
4.
5.
3.1加强住院诊断活动质量管理A
4.
5.
3.2每一位住院患者均有合适的诊断计划，由高级职称医师负责评价与核准A
4.
5.
4.1有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程（会诊时限与B
2.
3.
4.3原则条款日勺规定相似）
4.
5.
5.1C医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与规定
4.
5.
5.2出院患者有出院小结，重要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致A
4.
5.
6.1由科主任、护士长与具有资质日勺人员构成质量与安全管理小组，负责本科室C医疗质量和安全管理
4.
5.
6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改善的效B果
4.
5.
6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实行监控与评价A
4.
5.
6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的规定B
4.
5.
6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价B
4.
5.
7.1新生儿病室符合规范A
4.
5.
7.2医护人员配置符合规定，人员梯队构造合理A
4.
5.
7.3新生儿室感染管理符合规范A
4.
5.
8.1B执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊断指南（试行）”
4.
5.
9.1C医院现行日勺规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则
六、手术治疗管理与持续改善
4.
6.
1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文献A
4.
6.
1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制B
4.
6.
2.1有患者病情评估与术前讨论制度A
4.
6.
2.2根据临床诊断、病情评估的成果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案（★）B
4.
6.
3.1在患者手术前履行知情同意B
4.
6.
4.1有重大手术汇报审批制度B
4.
6.
4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全B
4.
6.
5.1按照《外科手术部位感染防止和控制技术指南（试行）》规定指导并规范外科C手术部位感染的防止与控制工作，日勺手术防止性抗菌药物临床应用的制度
4.
6.
6.1按照《病历书写基本规范》完毕手术记录与术后初次病程记录B
4.
6.
6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录C
4.
6.
7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划B
4.
6.
7.2手术后并发症的风险评估和防止措施到位B
4.
6.
8.1由科主任、护士长与具有资质日勺人员构成质量与安全管理小组，并有开展工B作的记录
4.
6.
8.2医院对手术科室有明确日勺质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有可以B显示持续改善效果的记录
4.
6.
8.3有“非计划再次手术”日勺监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（★）B
七、麻醉管理与持续改善
4.
7.
1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度A
4.
7.
1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度B
4.
7.
1.3麻醉医师通过严格的专业理论和技能培训，完毕继续教育A
4.
7.
1.4手术麻醉人员配置合理B
4.
7.
2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度B
4.
7.
2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划B
4.
7.
3.1履行麻醉知情同意A
4.
7.
4.1执行手术安全核查，麻醉时全过程在病历/麻醉单上得到充足体现A
4.
7.
4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范B
4.
7.
4.3有麻醉效果评估B
4.
7.
5.1全身麻醉后的复苏管理措施到位，实行规范的全程监测B
4.
7.
5.2C全身麻醉患者复苏日勺监护成果和处理均有记录
4.
7.
6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者日勺镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执C行
4.
7.
7.1建立麻醉科与输血科日勺有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输C血
4.
7.
8.1由科主任、护士长与具有资质日勺人员构成质量与安全管理小组，开展质量与A安全管理
4.
7.
8.2开展质量与安全管理培训C
4.
7.
8.3定期开展麻醉质量评价B
4.
7.
8.4建立麻醉质量管理数据库B
八、重症医学管理与持续改善（可选，县医院为必选）
4.
8.
1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》日勺B基本规定
4.
8.
1.2C重症医学床位设置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本规定
4.
8.
2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、C出科符合指征，实行“危重程度评分”（★）
4.
8.
3.1B医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理
4.
8.
3.2实行重症患者联合查房制度，患者诊断活动由高年资主治医师及以上人员主持C与负责
4.
8.
3.3设备、药物配置到达《重症医学科基本设备》的规定，纯熟掌握心肺复苏技能B
4.
8.
4.1有医院感染管理有关规定，对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置B导尿管所致泌尿系感染有防止与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（★）
4.
8.
5.1由科主任、护士长与具有资质日勺人员构成日勺质量与安全管理小组，负责医B疗质量和安全管理
4.
8.
5.2重症医学科有质量与安全管理有关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室C能定期评价，提出持续改善的详细措施
九、感染性疾病管理与持续改善
4.
9.
1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实行B
4.
9.
2.1根据有关法规规定设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应C符合国家有关规定
4.
9.
2.2对感染性疾病科工作人员进行岗前培训B
4.
9.
2.3贯彻预检分诊制度，实行首诊负责制，及时汇报疫情，规范接诊和治疗传染病B患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及有关控制传播措施
4.
9.
3.1为医务人员提供符合国标日勺消毒与防护用品，根据原则防止的原则，采用原B则防护措施
4.
9.
3.2按照《医疗废物管理条例》规定，规范处理医疗废物B
4.
9.
4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情汇报与管理工作，突发公共卫生事件与C传染病疫情监测信息汇报规范，实行网络直报
4.
9.
5.1B定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演习
4.
9.
5.2开展常见传染病防止知识的教育、征询B
十、中医管理与持续改善
4.
10.
1.1B中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本原则》等法规基本规定
4.
10.
2.1有中医科日勺工作制度、岗位职责及体现中医特色日勺诊断规范A
4.
10.
2.2充足发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供A合适日勺诊断服务
4.
10.
2.3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务C
4.
10.
3.1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室A
4.
10.
4.1科主任、护士长及具有资质日勺人员构成日勺质量管理小组，根据中医特色，C应用质量管理工具开展质量管理与持续改善活动
十一、康复治疗管理与持续改善。
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