建设工程质量监督申报表

监督申报号—甘肃省建设工程质量监督申报表工程名称高台县城关镇国庆村国庆佳苑城市棚户区改造项目一期工程楼3#建设单位高台县城关镇国庆村村民委员会申报日期年月日2013318甘肃省工程质量监督总站监制

一、工程建设申报资料表工程名称高台县城关镇国庆村国庆佳苑城市棚户区改造项目一期工程3#楼建设地点高台县城关镇国庆村建筑工程预算造价（万元）

323.17■新建口改建口扩建口单体工程口群体工程■房屋建筑工程口市政工程口建筑装修工程口其它工程设备工程预算造价（万元）工程口公共建筑■住宅建筑口工业建筑口其它工程类型市政工程预算造价（万兀）口重大工程□人防口电梯工程预算造价（万元）

673.42总建筑面积或建设规模（m2）

4911.56层数6层结构类型框架基础类型打桩基础开工日期2013年3月1日安排竣工日期2013年9月30日办理工程质量监督时工程形象进度■未开工口基础口主体口装饰装修口已竣工建设单位名称高台县城关镇国庆村村民委员会建设单位地址高台县城关镇国庆村立项审批文件■有口无文件号签发日期一书两证■有口无

[2013]029施工图设计文件审查批准书、审查看法及答复■有口无申勘察、设计、施工、监理、检测单位资质证书副本■有口无报资料勘察、设计、施工、监理、检测单位中标通知书■有口无勘察、设计、施工、监理、检测单位合同■有口无建设各方责任主体有关管理、技术人员资格证书■有口无岩土工程勘察报告、商品混凝土运用备案表■有口无姓名职务职称联系电话建设赵天文书记单位管郑玉琴村主任理人员名单

二、工程建设项目明细表施工单位名称及中标通项目名称建喇莫勘察单位名称设计单位名称监理单位名称造价（万元）知书号高台县城关镇国西北地质勘察基高台县宏瑞建筑有限公庆村国庆佳苑城张掖市勘察设计弓责夜市启翔工程

4911.

56562864.76础工程总公司第司张建招通（施）市棚户区改造探讨院1W郁弘河五工程处

[2013]029项目一期工程3#楼备注

三、单位工程质量监督申报表（副表）单位工程项目名称高台县城关镇国庆村国庆佳苑城市棚户区改造项目一期工程3#楼单位名称高台县宏瑞建筑有限责任公司单位地址高台县城关镇东城河路157号资质等级叁级资质证书编号A309施中标通知书编号工张招通施

[2013]029号签发日期

2013.

2.1单位施工合同编号甘GF-199-2003签发日期

2013.

2.1合同价

5628647.76法人代表李红星联系电话项目负责人袁立军联系电话现场机构设置齐全单位名称张掖市启翔工程监理有限责任公司单位地址张掖市天工设计院东侧资质等级丙级资质证书编号E262003798监理中标通知书编号张招通施

[2013]029号签发日期

2013.

2.1单位监理合同编号GF-20000-0202签发日期2012年12月10日合同价叁万元法人代表李智贤联系电话项目负责人陈生兀除电1舌现场机构设置张掖市启翔监理有限责任公司高台分公司单位名称西北地质勘察建筑公司第五工程处勘单位地址张掖市西关车站北侧察单位资质等级乙级资质证书编号272201-KY法人代表乔文焕联系电话项目负责人黄友吉联系电话单位名称张掖市勘察设计探讨院设单位地址张掖市西关延长段100米处计单位资质等级乙级资质证书编号法人代表王克平联系电话项目负责人毕建华联系电话检单位名称张掖市建设工程质量检测中心测单单位地址张掖市甘州区南环路军分区北侧位资质等级乙级资质证书编号甘建检字第6222052号法人代表苏树卿联系电话项目负责人钱岗■电话

四、单位工程项目管理机构质量人员资格登记表（附表）单位工程项目名称高台县城关镇国庆村国庆佳苑城市棚户区改造项目一期工程3#楼职务姓名专业技术职称证书名称证书编号项目经理袁立军建立师三级建立师证技术负责人王平助理工程师助理工程师证施专职质量员田涛质检员质检员证工单位施工员袁自智施工员施工员证201035893技术员王平技术员技术员证取样员郭进鑫取样员已培训待发证资料员王爱霞资料员已培训待发证全国注册监理工程师总监理工程师蒋万强注册监理工程师陈生元助理工程师监理员066983监理监理工程师单位见证员陈生元土木工程师（岩土）勘察项目负责人安光明工程师AY126200171设计项目负责人毕建华高级工程师注册建筑师100222-004勘察土木工程师（岩土）勘察项目技术负责人安光明工程师AY126200171设计单设计项目技术负责人毕建华高级工程师注册建筑师100222-004位注册建筑师毕建华高级工程师注册建筑师100222-004注册结构师杨宗兀一级结构师结构注册师6200222-8000检技术负责人苏树卿工程师检测员测单试验检测人员刘希刚工程师检测员位

五、质监站审核状况表质监站审核看法经审查，申报单位提交的资料符合建设工程质量监督申报有关规定资料审核人员_____________________质量监督员站长（签章）质监站负责人单位（公章）年月日年月日

六、申才艮须知

一、申报程序

1、建设单位到质监站领取本表，按单位工程一式三份填报

2、办理监督注册时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件

3、质监站办理工程质量监督注册后，签发《甘肃省建设工程质量监督书》

4、建设单位持《甘肃省建设工程质量监督书》办理施工许可证

二、填报说明

1、建设单位按本表的要求，逐项填写内容应真实、齐全

2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称填写全称

3、结构类型为框架、框架一抗震墙、抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等

4、基础类型为桩基础、条基、筏板基础、独立基础、箱型基础等

6、办理监督手续时工程形象进度为未开工、基础、主体、装饰装修、已竣工等

7、办理监督手续时假如工程已经开工，应照实将工程的形象进度在“申报需说明的状况”一栏中写清晰

8、“建设各方责任主体基本状况登记表”要仔细、精确、清晰地填写如工程勘察、设计、施工、监理、检测单位数量不止一个时，填写“建设各方责任主体基本状况登记（续表其中施工单位若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位邮编:

三、监督站地址:电话:经办人。