血液透析质量控制评分标准草案2015.7.11

宜昌市血液透析质量控制评分标准草案

（2015）

一、行政管理（总分10分）评估内容评估方法分值评分细则实得分

1、卫生行政部门核准开展肾病学专查看《医疗机构执业许可证》（含血液净化专业科目许可）复2不能提供不得分业诊疗科目印件有效.查看各文件，电子版或纸质版有效；无规章制度扣

0.5分，不完善扣02分；

2、设置.血液透析室的医疗机构应岗位职责；无技术规范扣

0.5分，不完善扣

0.2分；当根据《医疗机构血液透析室管理规章制度需包含医院感染管理制度、血液透析登记制度、工无操作规程扣

0.5分，不完善扣

0.2分；规范》，制定并落实血液透析室管作人员体检制度、血液透析设备保养维修消毒等制度；应急无岗位职责扣

0.5分，不完善扣002分；4理的规章制度、技术规范、操作规预案需包含停水、停电、地震及各种并发症处理流程；有医无应急预案扣

0.5分，不完善扣

0.2分程、应急预案、人员岗位职护技术规范；熟练掌握每人得1分，不熟练各扣

0.5分，不知晓（）分贝有医护操作规程；现场抽考一医生、一护士

3、血液透析室应当建立医疗质量管每个月一次得2分，每3个月一次得

1.5分,每半年一次得1分，超过半年理的相关制度，定期开展医疗质量查看近1年医疗质量控制安全形势分析会会议记录本2一次不得分；控制安全形势分析会主任或负责人未参加，每次扣02分.三级医院血液透析室的负责人由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其它医疗机构血液透析室的负责人由中级以上专业技术职务任职资格.得1分职称不达标不得分

4、血液透析室的负责人及护士长或查看负货人及护士长或护理组长职称证书2三级医院血液透析室护士长或护理组长由具备中级以上专业技术职务的注护理组长资质册护士担任；二级医院及护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士担任得1分职称不达标不得分

二、血液透析专业技术人员要求（总分1分）分评估内容评估方法评分细则实得分值每人缺每一项扣02分至少有2名专职医师，20台血液透析查看医师执业证、资格证书、进修培训透析机台数（），专职医师人数（）机以上，每增加20台透析机至少增加12证人员机器比例不达标的扣05分

1、专职医师名专职医师在血液透析岗位相对固定，医师转科周专职医师在透析岗位轮转周期不到半年,每人次扣

0.5分查看排班表2期须半年以上.血液透析室或中心配备专职注册护士，查看护士注册证、血透专职培训记录2每人缺一项扣

0.2分，无血透专职培训记录，每人次扣02分并经过血透专职培训.

2、专职护士透析机总数5台及以下配备2人，少1人，扣1分；每台透析机至少配备

0.4名护士查看排班表26台及以上按04人/台配备，少1人，扣1分透析机台数（）专职护士人数（）CRRT机器台数（）有2（）台以上透析机的血液透析单位查看工程师学历证、职称证配专职工程师一名;不足20台血液透析20台机器以上单位未配备专职技术员不得分；

3、工程师查看人事部门出示的1个年度的血透室2机的中心可由相关人员兼职工程师需20台机器以下单位兼职技术员不得是公司人员或非本单位人员，否则不得分；人员信息表要具有中专以上学历专业技术人员不具备中专以上学历不达标扣05分

三、血液透析医疗机构场地要求（总分15分）评估内容评估方法分评分细则值实得分功能区布局合理（包括接诊区、病人更衣休息

1、整体布局室、透析间、配液间、治疗间、库房、及用间、现场查看各功能区及通道设置3其中每项设置不合理扣05分，扣完为止污物间、水处理），清洁区与污染区严格区分每透析单元床位面积

23.2m；或相邻透析机2面积或间隔不达标扣1分；抢救设备不齐全扣1分间隔215m;需配备氧气、负压吸引器、监护

2、透析治疗区、仪、抢救车、简易呼吸气囊、除颤仪等设备现场查看.治疗室治疗台清洁整齐无菌物品、药品应在有效1不符合要求，每处扣02分期内，分类存放并标识清晰.

3、配液间干湿分区,配备专门搅拌设备现场查看1设置不合理扣1分

4、库房符合要求，化学消毒物品合理存放现场查看1设置不合理扣1分.面枳及地面承重不符合设备要求，扣05分;使用面积小于水处理机占地面积、地面承重情况、地漏和通风条件以及面积

1.5倍，扣

0.5分；

5、水处理区水处理系统自来水供给量和压力（水管直径2现场查看3未配备温湿度计，扣05分；16mm,压力要求215Kg/c m2）.地面未进行防水处理，未设置地漏，扣05分；隔音和通风条件不良，扣05分复用室与治疗室,水处理区和无菌操作的区域未分开，扣1分；保持通风复用室有明显刺激性气味的，扣05分；

6、复用室（不位于反渗水的终点.复用室未位于反渗水的终点，扣1分；及用单位墙壁、地板和工作桌面能抵抗透析器及用氧现场查看2爱用室存放消毒的医疗材料、透析液、危险化学物质以及清洁和维护用的直接得分）化物质的腐蚀器具和制剂，则不符合要求扣1分；里用室操作人员配备个人防护设备未配备个人防护设备的，扣05分生活垃圾和医疗废弃物未分开的扣1分；损伤性废弃物未单独存放于利器按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行

7、污物处理区现场查看1盒内扣1分分类和处理

8、隔离透析单元应设置传染病透析治疗区或透析单元现场查看1无专用隔离透析单元扣1分.

四、血液透析设备及耗材要求（总分15分）分值实得分评估内容评估方法评分细则3级医院至少配备10台血透机，其它医血液透析机总台数（），不达标的扣2分查看机器台数、种类.2院至少配备5台血透机每缺一种证书扣1分

1、血液透析机由正规厂家生产、有标准型号.查看产品注册证、生产许可证.2每台透析机建立独立档案；建立不同机无透析机档案，每台扣01分；查看日常维护档案、操作流程1型机器操作流程.每缺一种机器操作流程扣

0.5分查看注册证、生产许可证，必要时查看每缺一种证书扣Oo5分；必须有注册证、生产许可证；一次性耗出货单1一次性耗材重复使用者扣1分材不得重复使用查看透析器商标

0.5使用了未明确标明“可复用”的透析器或滤器不得分

2、血液透析器每个复用透析器上有相应的标识（患者及管路复用的透析器和滤器必须明确标明为姓名、年龄、性别、住院号、复用次数、标识不规范，每缺1项扣01分，可兔用的血液透析器和滤器（不复用

0.5日期）透析器之间未分隔存放扣

①2分单位直接得分）透析器复用,必须签复用同意书.1有1人未签署复用同意书扣005分正规厂家生产、有标准型号.查看产品注册证、生产许可证.1每缺一种证书扣05分建立独立档案，提供维护记录.（包括运查看档案；无水处理设备档案,每套扣1分，记录不全扣

0.5分

3、水处理设备行状态、消毒记录、软水硬度及游离氯抽查工作人员现场操作余氯、硬度检现场操作熟练得1分，不熟练得（）5分4检测记录和滤芯、树脂及反渗膜更换记测，现场调存电导度显示现场检测软水硬度及游离氯，检测频率至少每周1次，得1分；使用工业录）盐、碘盐进行再生扣1分由正规厂家生产查看产品注册证、生产许可证

0.5缺一种证书扣

0.5分

4、透析器复用机建立操作流程.查看档案05未提供者每项扣05分.（不复用单位直接得分）复用记录本，内容包括复用时间、复用无记录本扣1分，记录不全扣05分未正确回答问题扣05分查看复用记录本次数、容量检测（＞=80%）、压力检测1提问复用相关知识及消毒剂浓度

五、透析用水及透析液（总20分）分实得评估内容评估方法评分细则值分至少每月应测定一次细菌数量并达标细菌数测定未按时限检查,缺1次扣0o2分；1年未查扣3分；缺未达标时查看近一年检验科出具的检验报告，及细菌数V100cfu/m1（采集部位为3段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣3分；反渗水供水系统有死腔未达标时段的整改记录.反渗水输水管路的末端）扣1分，开放式水箱扣1分每3个月测定1次内毒素含量，要求＜查看近一年检验科出具的检验报告，未

1、透析用水内毒素测定未按时限检查，缺1次扣

0.5分；1年未查扣3分；缺未达标时1EU/ml（采集部位为反渗水输水管路的达标时段的整改记录.5段整改记录，扣1分,整改后仍未达标者扣3分末端）化学污染物一年未查，扣2分；每年测定1次化学污染物情况.查看近一年检测报告2缺未达标时段整改记录，扣1分,整改后仍未达标者扣2分查看注册证、生产许可证和经营许可证、购买的浓缩液和/或干粉,4证齐全.1每缺1项扣05分卫生许可证透析液的溶质浓度每月测定一次，并登记归档（采样部位为透析液进入透析器查看近一年检测报告单每台透析机每缺1次扣

0.2分.2前的部位）年至少检测1次.缺未达标时段的整改记录，扣1分,整改后仍未达标者扣2分

2、透析液有看透析液的细菌培养检测报告，要求每月测定一次透析液的细菌培养（采样每台透析机至少1年检测1次，要求细缺1次扣（）.5分；2部位透析液进入透析器前的部位）菌数（00cfu/ml;高通量透析超纯透析缺未达标时段整改记录,扣1分，整改后仍未达标者扣2分液标准＜01cfu/ml；HDF置换液出口采样aO-cfu/m1（待定）.看看透析液内毒素检测报告单；要求每台透析机至少1年检测1次，内毒素＜每月测定一次透析液的内毒素含量（采

1.0EU/ml;高通量透析超纯透析液标缺1次扣（）5分样部位透析液进入透析器前的部位,置准＜003EU/ml;HDF置换液标准＜05缺未达标时段整改记录，扣1分,整改后仍未达标者扣5分换液在补液管出口处采样）03EU/m1（待定）专

六、血液透析消毒隔离制度（总15分）评估内容评估方法分值评分细则实得分每月进行空气、物体表面和医务人员手查看消毒设施及检测报告单.（物品表面未开展监测扣2分，监测缺项或记录不全扣1分；培养＜10cfu/cm2,空气＜500c fu/m3,医2缺未达标时段整改记录，扣1分，整改后仍未达标者扣2分务人员手＜10c fu/cm2）每班结束后进行透析机消毒并记录查看至少5台血透机相关记录2无记录每台扣05分，记录不全扣02分

1、环境、物品表血液透析区设有洗手设施:流动水、非面、设施手接触式水龙头、洗手液、干手纸，洗查看洗手设施1未配置手卫生设施扣1分,配置不全每缺1项扣05分；手处张贴洗手流程图每个治疗车、诊疗台或透析单元均配备查看至少2台治疗车、诊疗台.1每台治疗车、诊疗台未配备速干手消毒剂扣05分.速干手消毒剂医护进行有创性操作时，戴手套；对不现场查看1不达标不得分同病人进行操作，更换手套.

2、医务人员定期体检提供工作人员的体检报告（2年1次）1了解发生职业暴露的处理程序.查看记录本,及职业暴露的处理流程1对「初次血液透析患者要进行乙肝、丙随机抽查5例初次血透时的，以及5例每肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查以1每例患者每缺1项扣01分；半年复查的感染4项检验报告单后每半年复查随机抽查5份肝炎病例的检验报告单，不HBV抗原阳性患者检查HBV—DN A;HCV1每缺1项扣

0.1分；足5例者全查抗体阳性的患者检查HCV-R NAo

3、感染性疾病乙肝和丙肝患者必须分区分机透析，感（无肝炎患者填染病区的机器不能用于非感染病患者现场查看1未分机进行隔离透析扣1分;未分区进行透析扣1分；写情况说明直接的治疗.得分）对可能通过血液传播的传染病患者，透现场查看1发现1例违规即该项分；析器及透析管路均不得复用隔离治疗区应配备感染患者专门的透现场查看1未配备感染患者专门的透析操作用品车扣

0.5分；析操作用品车工作人员相对固定现场对照排班表查看1感染区无固定工作人员或工作人员兼顾非感染区患者的扣1分

七、血液透析病历及网络登记（总15分）分评估内容评估方法评分细则值实得分至少具备1台能够上网的电脑，必须进现场电脑检查.1不达标不得分行血液净化病例信息登记.统计并登记本年度透析病人的保有量，0现场电脑核查该年度透析病人信息报漏报、瞒报1例扣01分年度转出、退出、肾移植及死亡患者数

1、总体信息表5量.管理信息包括（医院信息、医护技人员现场电脑核查05每缺1项扣01分登记、透析中心设备登记、水处理维护、水质检测、透析液检测）.每例患者

0.5分*5例=

2.5分诊断信息

2.5每缺1项扣01分，未及时更新扣

0.2分电脑随机抽查不低于5名患者（少于5每例患者05分*5例=25分血透信息.25例患者则全部查），其中在透患者至少3每缺1项扣

0.1分，未及时更新扣

0.2分

2、患者信息名，转出、退出或肾移植患者1名，死亡每例患者

0.5分*5例=25分治疗信息.25患者1名,若无肾移植或其它，则以在透每缺1项扣

0.1分,未及时更新扣0o2分患者填补.每例患者

0.5分*5例=

2.5分实验室及辅助检查.

2.5每缺1项扣01分，未及时更新扣02分各种知情同意书、医患沟通表1每缺1份透析治疗同意书扣02分.

3、纸质病历血透患者档案首页随机抽查5份病历1每缺1份血透患者档案首页扣

0.2分血透记录单1缺透析治疗中处理医嘱和病程记录扣02分.。