司法确认申请书范本

司法确认申请书申请人申请人申请人与因纠纷XXX XXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX于年月日经应城市人民调解委员会XXXX XXXXXXXXXXXXXXX主持调解，达成如下调解协议、

1、

2、3现请求应城市人民法院依法对上述协议予以确认申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任此致人民法院XXX申请人申请人年月日。