建筑施工项目安全生产标准化评定申请表

广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表工程名称工程地点施工单位监督机构:广东省住房和城乡建设厅制工程概况工程名称施工许可证工程地点号开工日期Hl之（延米）地建筑规模工程造价万元上层，地下层竣工日期单位名称建设单位法定代表人项目负责人单位名称监理单位法定代表人总监理工程师单位名称法定代表人技术负责人施工总包单位项目负责人专职安全员安全生产许可证合同造价万元编号单位名称法定代表人技术负责人专业承包单位项目负责人专职安全员安全生产许可证合同造价万元编号单位名称法定代表人技术负责人劳务分包单位项目负责人专职安全员安全生产许可证合同造价万元编号备注如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填项目自评序号自评内容自评情况1每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评无有因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况（包括通报无有2表扬、表彰奖励）因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况（包括通报3无有批评、行政处罚）建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况无有45落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况无有6项目发生生产安全责任事故情况无有项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料无有7本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证权工材料的真实性并愿意承担法律责任自评总结如下位评优良合格不合格请法定代表人（签名）（公章）施单智年月日建设单位审核（公章）意见年月日监理单位审核（公章）意见年月日。