心理咨询案例报告

心理咨询案例报告心理咨询案例报告心理咨询案例报告——书写要求与规范（建议与探讨）建议的背景心理咨询业日常工作的需要国家二级心理咨询师资格考试的需要心理诊断问题分类或概念化的需要当前的情况心理问题分类国内外学者未取得一致意见，可能与精神障碍诊断与分类系统的规范、成熟、影响有关精神障碍诊断与分类系统目前精神障碍分类的主要依据是症状表现但这种诊断只能反映疾病当时的状态，若主要症状改变，诊断可能随之改变，而且病因不同但症状相似的不同疾病会得出相同的诊断症状学分类有利于目前的对症治疗诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分内涵标准又包括症状学、病情严重程度、功能损害、病期等指标，其中症状学指标是最基本的，分必备症状和伴随症状常用精神障碍分类系统国际疾病分类InternationalClassificationofDiseasesICD-10美国精神障碍分类系统DiagnosticandStatisticalManualofmentalDisordersDSM-IV中国精神障碍分类系统ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisordersCCMD-3美国精神障碍多轴分类目前使用的DSM-IV共有5个轴，分别为轴I临床障碍轴H人格障碍轴HI躯体情况轴IV社会心理和环境问题轴V全面功能评估本案例报告规范就是借鉴多轴分类思想的咨询心理学文本按此规范采集信息和书写，有利于把握各类问题心理咨询的共性与过程；有利于对来访者的整体理解；同时也有利于咨询师的经验积累、交流与深入探讨

1.来访者一般情况姓名性别年龄文化程度职业婚姻居住地联系方式来访时精神行为状况简要描述

2.来访者要求咨询的问题主诉加时间；疑有精神病性症状者，须有他人对来访者问题的叙述

3.咨询师对问题过程的描述相当于医院病例的现病史包括问题或症状的起始时间、频率、强度、加重及缓解因素、咨询或就诊经历等过程

4.来访者背景资料

4.

1、个人成长的自我描述（摘要记录来访者从出生至今的重要人际关系和重要生活事件、个性特征等）

4.

2、一般现状的自我描述（摘要记录来访者近一年来工作、学习、婚姻家庭、经济状况、身体状况、生活习惯、社会交往、兴趣爱好、理想自我或人生目标等）

5.咨询问题的归类及诊断

5.

1、对是否精神障碍的基本判断（三原则、是否存在精神病性症状、自知力状态）

5.2心理问题的归类或诊断，诊断依据与鉴别（参考附件分类）

5.3严重程度（分级、对社会功能的影响）

5.4心理测查结果（可选项）

5.

2、心理问题的归类或诊断（参考附件分类）以抑郁发作为例1社会学分类层面

1.2人际关系问题；2心理学分类层面

2.1情感（绪）问题；3医学分类层面

3.1症状学（CCMD-3）

一、症状标准以心境低落为主，并至少有下列4项

1.兴趣丧失、无愉快感；

2.精力减退或疲乏感；

3.精神运动性迟滞或激越；

4.自我评价过低、自责，或有内疚感；

5.联想困难或自觉思考能力下降;

6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

7.睡眠障碍,如失眠、早醒，或睡眠过多；

8.食欲降低或体重明显减轻；

9.性欲减退

二、严重标准社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果

三、病程标准

1.符合症状标准和严重标准至少已持续2周

2.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周

四、排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁说明本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断以中学生“考前焦虑”为例1社会学分类层面

3.3学校学习与适应问题；考前焦虑2心理学分类层面

2.1情感（绪）问题；

2.4人格问题；3医学分类层面

3.1根据CCMD-3,不足以满足焦虑症的诊断标准

6.咨询师对问题的归因分析（从生物、心理、社会等层面）

7.咨询方案与知情同意

7.1咨询目标（包括具体目标和最终目标）

7.2所依据的理论

7.3所应用的技术（或疗法）

7.4拟实施的步骤（或程序）

7.5知情同意，说明双方的权益和义务（不必列出具体条款）

8.咨询效果评价

8.1来访者的主观感受

8.2相关他人（或责任人）的评价

8.3心理测查结果的对比

8.4咨询师的评价

9.总结

9.1需改进和肯定的方面

9.2经验总结（为以后的咨询提供什么样的借鉴）

10.参考文献（按学术期刊格式要求标注）附录咨询过程原始记录一般不少于6次，内容包括L每次咨询的时间、主题

2.效果及存在的问题

3.下次拟进行的主题

4.其他必要的记录注此规范适用于心理问题咨询。