辐射安全许可证延续申请表空表

辐射安全许可证延续申请表申请文号受理编号批准文号环辐审[]号单位名称（盖章）地址姓名单位电话法定代表人证件类型号码种类和范围证书编号有效期至发证日期经办人电话所附材料（请在所提供材料前的口内打“J”）□

1.辐射安全许可证正、副本；附件□

2.监测报告；□

3.辐射安全许可证有效期内的辐射安全防护工作总结；□

4.环境保护主管部门要求提供的其他资料环保部门意见□同意延续□不同意延续（另附理由）（盖章）经办人日期填表说明

1.本表一式4份，格式与内容不得擅自更改

2.监测报告包括延期当年的个人剂量监测和辐射环境监测。