企业退出药品网络销售报告信息表

企业退出药品网络销售报告信息表药品网络销售类□自建类口入驻类口自建+入驻型*姓名电话联系人*身份证件类型证件号码电子电子传真邮箱企业名称*社会信用代码*□药品上市许可持有人口药品生产企业主体信息主体业态（可多选）*□药品批发企业口药品零售企业药品生产（经营）许可证编号*互联网药品信息服务资格证书编号（自建类必填）网站名称*网络客户端应用程序名网站域名*网站信息网站IP地址*（自建类）服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备案编号*电信业务经营许可证编号入驻药品网络药品网络交易第三方平入驻店铺名称*入驻店铺主页链接*交易第三台名称*方平台信息（入驻类）本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，保证退出药品网络销售后停止药品网络销售活动若今后再从事此类业务，依据规定向药品监管部门重新报告法定代表人（主要负责人）签字单位盖章年月日填表说明

一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目其中，企业名称、社会信用代码等按照营业执照内容填写；药品生产（经营）许可证编号按照药品生产（经营）许可证内容填写

二、涉及多个自建网站、网络客户端应用程序（含小程序）的，应当在报告内容中逐个列明；入驻同个或多个药品网络交易第三方平台开展经营活动的，应当将店铺名称、店铺首页链接在报告内容中逐个列明所填栏目不够填写时，可根据实际情况增加行数填写

三、本表填报内容应使用A4纸双面打印，除法定代表人（主要负责人）签字外不得手写。