安徽省科技创新智库申请表

安徽省科技创新智库申请表科技智库类型科技智库名称依托单位科技智库负责人:申报日期安徽省科学技术厅制二二三年O科技智库名称科技智库类型口综合类口专业类依托单位单位地址研究领域研究方向科技智库具体地址科技智库负责人联系方式电子邮箱出生姓名性别职称研究专长联系方式学历/学位年月核心成员外部专家其他成员

一、科技智库负责人和核心成员近三年相关研究成果和应用情况（不超过字）1000包括承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉等

二、依托单位为科技智库建设提供保障基本情况（不超过字）1000科技智库可以使用的办公条件（场所、设施）、经费投入、制度建设、资源平台等

三、科技智库简介（不超过字）1500主要从战略研究能力、研究基础实力、服务决策能力、调查研究能力、对外交流能力五方面进行阐述申请承诺申请科技智库负责人承诺:此次申请所提交材料均真实、合法如有不实之处，愿承担相应的法律责任和由此产生的一切后果特此承诺负责人签字年月曰

五、依托单位推荐意见申请书是在认真阅读理解《安徽省科技创新智库管理办法》基础上,按照相关规定编制的本单位保证申报资料和相关证明文件的真实性、完整性、准确性，并承担由此引起的相关责任负责人签字单位盖章年月日

六、归口管理部门审查意见单位盖章年月曰。