家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书患者（监护人代）同意接受社区卫生服务中心提供家庭病床服务患者（监护人代）已了解责任医师讲解的疾病情况患者（监护人代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务患者（监护人代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险患者（监护人代）已了解有关收费项目、费用标准及医保支付相关规定，同意及时支付患者（监护人代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项

1.家庭病床建床告知书；

2.（注当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其监护人代签）患者签名（或）监护人签名与患者关系本协议一式二份社区卫生服务中心年月日。