山东省职业健康检查机构变更申请表

山东省职业健康检查机构变更申请表申请单位名称（公章）___________________填表日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制填表说明

一、本申请表由申请单位填写

二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写

三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称

四、本申请表及所附材料一式二份，经市级卫生计生行政部门初审合格后（附初审意见）,报省卫生计生委一站式服务大厅

五、呈报申请表时，须提交下列材料

1.《职业健康检查机构资质批准证书》原件；

2.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当具有《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）；

3.单位名称、地址（路名、路牌）变更需提供当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件；

4.法定代表人变更需提供单位主管（上级）部门出具的任命决定（复印件）职业健康检查机构变更其他核准项目的，需重新申请机构审定；并提交近期开展职业健康检查工作总结和职业健康检查报告两份

六、申报材料要求

1.申请资料使用A4规格纸张打印（中文宋体小4号字，英文12号字）

2.申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改

3.申请资料一式二份，其中原件1份，复印件1份；复印件应当清楚并与原件完全一致

4.所有申请资料应逐页加盖申请单位公章

5.申报资料按申请表中“所附资料清单”顺序排列，用抽杆文件夹装订成册职业健康检查机构变更申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮编电子邮件法定代表人职务/职称证书编号有效期年月日至年月日变更项目变更前变更后单位名称口法定代表人口地址路名、路牌口《职

1.业健康检查机构资质批准证书》原件；（）《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当具有《放射

2.所附诊疗许可证》）及副本（复印件）；（）资料清.单位名称、地址（路名、路牌）变更需提供当地机构编制部门或3单批准变更部门出具的证明文件；（）.法定代表人变更需提供单位主管（上级）部门出具的任命决定4（复印件）（）本单位保证上述资料属实申请单位法定代表人申请单位:（签章）（公章）。