案例使用说明教师指导书

二、案例使用说明（教师指导书）内容填写基本要求序号具体事项1教学目的与用途适用的课程《泌尿系统疾病肾病综合征》适用的专业《内科学》教学目标针对轮转肾内科的硕士研究生进行肾病综合征相关知识点的学习，突出理论与临床运用相结合，重点掌握肾病综合征的诊断、病理类型及治疗2涉及知识点、掌握肾病综合征的诊断，熟悉肾病综合征的发病机理

1、掌握肾病综合征的病理类型及临床表现

2、掌握肾病综合征的并发症及防治

3、掌握肾病综合征患者糖皮质激素使用的原则；肾病综合征的4治疗3黎磊石《中国肾脏病学》配套教材《内科学》第八版教材《肾脏病临床诊疗指南》《肾脏病学临床技术操作规范》4《肾病综合征》课件PPT5启发思考题患者的疾病诊断（考察肾病综合征的诊断标准）1分析患者的临床表现（考察肾病综合征的病理类型）2患者的并发症有哪些？（考察肾病综合征的并发症）3患者的治疗采用了哪些方法？（考察肾病综合征的主要治疗4方法）6分析思路1）学生预习肾病综合征理论知识）介绍案例基本信息一一分段提出问题（如诊断、诊断依据与2鉴别诊断一一治疗方案的制定一一治疗措施执行））老师对学生提出的建议进行解答并反馈患者治疗效果3）老师针对患者的病情变化提出问题，要求学生提供治疗方案4调整，并进行解答并反馈患者治疗效果）课程结束针对重要知识点提问要求同学系统回答57案例涉及的理论依据理论依据与分析

（一）肾病综合征的概念和分类肾病综合征不是一个独立的疾病，而是肾小球疾病中的一组临床征候群其诊断标准为

①大量蛋白尿，超过

②低蛋

3.5g/d,白血症，血浆白蛋白低于30g/L；

③水肿；

④血脂升高其中

①②两项为必要条件两个案例中一个病史长，一个起病时间短，但都是肾病综合征，方便学生对比学习

（二）肾病综合征的患病率与病因一些国家和地区文献报道的肾活检病理数据库中肾病综合征比例不尽相同，平均为（）其中伊朗

40.35%

22.3%〜

70.0%,地区最高，为芬兰最低，占在亚裔人群中，日本70%,

16.4%肾脏活检登记临床病理数据库显示年间肾病综合征2007〜2010占比逐年增加，从年的到年增至肾病综

200716.9%

201025.4%□合征的流行病学特征因患者年龄、地域、人种和发病年代等因素不同具有较大异质性随着社会经济发展、生活方式和环境因素变化，肾病综合征流行病学特征也在发生变化肾病综合征病因主要为原发性肾小球疾病（除外肾病）、糖尿病肾病、肾脏IgA淀粉样变性、肾病和狼疮肾炎等IgA两个案例患者的发病原因均为原发性肾小球疾病

（三）肾病综合征的危险因素、可能损伤肾脏的疾病某些疾病和状况会增加肾病综合征的1风险，如糖尿病肾病、狼疮、淀粉样变性和其他、某些药物如非留体类消炎药和抗感染药

2、某些感染如艾滋病毒、乙型肝炎、丙型肝炎和疟疾3两个病例在治疗过程中分别有高血压、感染等危险因素，值得学生分析讨论

（四）肾病综合征的主要临床表现和病理生理、大量蛋白尿肾小球滤过屏障受损，特别是电荷屏障受损时，1肾小球对血浆白蛋白的滤过增加，超过了肾小管的回吸收量，形成大量蛋白尿、血浆蛋白降低大量白蛋白从尿中丢失；胃黏膜水肿，减少2蛋白的摄入；血浆某些球蛋白、凝血及纤溶因子、内分泌结合蛋白减少，易患感染、高凝、内分泌功能紊乱、免疫功能低下等并发症、水肿低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降；某些原发于肾3内的钠水潴留因素、高脂血症胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均增高与肝4脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减少有关两个病例的临床表现多样，可供学生总结

（五）原发性肾病综合征的病理类型和病理特点、微小病变型光镜下肾小球基本正常，近端肾小管可见脂肪1变性，免疫病理检查阴性；特征性改变为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合、系膜增生性肾小球肾炎光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质2弥漫增生；免疫病理检查可分为肾病和非系膜增生性肾IgA IgA小球肾炎；电镜下系膜区或内皮下可见电子致密物、系膜毛细血管性肾小球性肾炎（系膜增生性肾炎）光镜下系3膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底摸和内皮细胞之间，使毛细血管呈“双轨征”；免疫病理检查和IgG C3呈颗粒状系膜区及摸细血管壁沉积；电镜下可见电子致密物沉积、膜性肾病光镜下肾小球呈弥漫性病变，早期于基膜上皮侧4见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒，此后基膜逐渐增厚，并向上皮侧形成钉突；免疫病理显示和呈细颗粒状在肾IgG C3小球毛细血管壁沉积；电镜下于基摸上皮侧可见许多排列整齐的电字致密物，伴广泛足突融合、局灶性节段性肾小球硬化光镜下病变呈局灶、节段分布,肾5小球受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连），相应的肾小管萎缩、间质纤维化；免疫病理检查显示、IgM C3在肾小球受累节段呈团块沉积；电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合两个病例均为肾病综合征，但病理类型不一样，能在肾病综合征病理类型学习时加深记忆

（六）肾病综合征的并发症、感染

1、血栓、栓塞并发症

2、急性肾功能衰竭

3、蛋白质及脂肪代谢紊乱4两个案例在治疗过程中出现的并发症不一样,可供对比学习

（七）肾病综合征的鉴别诊断肾病综合征与系统性红斑狼疮鉴别并不难，系统性红斑狼疮好发与青少年与中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检测出多种自身抗体，一般不难明确肾病综合征与糖尿病肾病的鉴别，多数情况下不难，可根据患者的病史及特征性眼底改变有助与鉴别诊断病例能在肾病综合征鉴别诊断学习时画龙点睛1

（八）肾病综合征的治疗

①一般治疗有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转后，可起床活动给予正常量（）的优质

0.8〜

1.0g/kg-d蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白为主）饮食热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于尽管患者丢失大量尿蛋白，30〜35kcal但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故目前一般不再主张应用水肿时应低盐（＜）3g/d饮食为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如豆类）的饮食

②对症治疗、利尿消肿1（）睡嗪类利尿剂主要作用于髓拌升支厚壁段和远曲小管前1段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿长期服用应防止低钾、低钠血症

（2）潴钾利尿剂主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者单独使用时利尿作用不显著,可与睡嗪类利尿剂合用常用氨苯蝶咤或醛固酮拮抗剂螺内酯长期服用需防止高钾血症，肾功能不全患者应慎用

（3）裨利尿剂主要作用于髓裨升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用常用吠塞米（速尿）或布美他尼（丁尿胺）（同等剂量时作用较吠塞米强倍），分次口服或静脉注40射在渗透性利尿药物应用后随即给药，效果更好应用裨利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生

（4）渗透性利尿剂通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血止匕外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿常用不含钠的右旋糖酎40（低分子右旋糖酎）或淀粉代血浆（706代血浆）（分子量均为万）静脉点滴随后加用裨利尿剂可增强

2.5〜

4.5利尿效果但对少尿（尿量）患者应慎用此类药物，因v400ml/d其易与肾小管分泌的蛋白和肾小球滤过的白蛋白Tamm-Horsfall一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭

（5）提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如再用吠塞米加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果但由于输入的蛋白均将于小时内由尿中排出，可引24〜48起肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量＜）的肾病综合征400ml/d患者，在必须利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多心力衰竭患者应慎用对肾病综合征患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高凝倾向，诱发血栓、栓塞并发症、2减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素H受体拮抗剂（ARB）,除口」启效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用用或降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规ACEI ARB降压剂量大，才能获得良好疗效、主要治疗（抑制免疫与炎症反应）3糖皮质激素治疗糖皮质激素（下面简称激素）用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化糖皮质激素对疾病的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，微小病变的疗效最为迅速和肯定使用原则和方案一般是

①起始足量常用药物为泼尼松，口服周，必要时可延长至周；

②缓慢减药；足量治疗后每8122〜周减原用量的当减至左右时症状易反复，应更加310%,20mg/d缓慢减量；

③长期维持最后以最小有效剂量再维持数月至半年激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药周内8〜12缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和NS“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类，其各自的进一步治疗有所区别长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理细胞毒性药物激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，可以细胞毒药物协助治疗由于此类药物多有性腺毒性、肝脏损伤及大剂量可诱发肿瘤的危险，因此，在用药指征及疗程上应慎重掌握目前此类药物中，环磷酰胺（CTX）和苯丁酸氮介（CB1348）临床应用较多免疫抑制剂目前临床上常用的免疫抑制剂有环抱霉素、他克莫司A（）、麦考酚吗乙酯和来氟米特等既往免疫抑制剂常与FK506糖皮质激素联合应用治疗多种不同病理类型的肾病综合征，近年来也推荐部分患者因对糖皮质激素相对禁忌或不能耐受（如未控制糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松），及部分患者不愿接受糖皮质激素治疗方案或存在禁忌证的患者，可单独应用免疫抑制剂治疗（包括作为初始方案）某些病理类型的肾病综合征，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变型肾病等应用糖皮质激素及免疫抑制剂（包括细胞毒药物）治疗口］启多种方NS案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜对于是否应用激素治疗、疗程长短，以及应否使用和选择何种免疫抑制剂（细胞毒药物）等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待，依据免疫抑制剂的作用靶目标，制定个体化治疗方案近年来根据循证医学的研究结果，针对不同的病理类型，提出相应治疗方案

（九）预后预后的个体差异很大决定预后的主要因素包括NS病理类型一般说来，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好微小病变型肾病部分患者可自发缓解，治疗缓解率高，但缓解后易复发早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，较快进入慢性肾衰竭影响局灶节段性肾小球硬化预后的最主要因素是尿蛋白程度和对治疗的反应，自然病程中非NS患者10年肾存活率为90%,NS患者为50%；而NS对激素治疗缓解者年肾存活率达以上，无效者仅为1090%40%临床因素大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后8背景信息本案例选取的是在我科多次住院，并在我院随访的肾病综合征的患者，教师对患者的病情发展变化能及时动态了解案例老年女性，有高血压病史余年，以水肿为突出的110临床表现就诊，第一次使用糖皮质激素治疗后，治疗效果佳后肾病综合征复发后，由于考虑继续使用糖皮质激素的副作用，换用了他克莫司治疗，治疗后随访治疗效果佳，病情稳定病例老年男性，诊断为期膜性肾病后曾予激素+环磷酰2I胺方案治疗，后因中枢神经系统感染而中止治疗，结合患者既往激素+环磷酰月安方案治疗效果不理想，过程中合并严重颅内感染，反复应用激素不排除再发中枢神经系统感染的风险，疾病复发后建议使用他克莫司治疗，目前治疗效果佳，病情稳定9关键要点

1、案例分析中的关键所在教师必须围绕案例，充分利用案例信息介绍肾病综合征的诊断及临床诊疗、通过这两个案例涉及的知识点有21）肾病综合征的诊断标准（

①大量蛋白尿，超过

3.5g/d,

②低白蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L；

③水肿；

④血脂升高其中

①②两项为必要条件））肾病综合征的病理类型（微小病变型、系膜增生性肾小球肾2炎、系膜毛细血管性肾小球性肾炎（系膜增生性肾炎）、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化））肾病综合征的并发症（感染；血栓、栓塞并发症；急性肾功3能衰竭；蛋白质及脂肪代谢紊乱））肾病综合征的治疗（糖皮质激素的使用原则

①起始足量常4用药物为泼尼松，口服周，必要时可延长至周；

②缓慢减812药;足量治疗后每周减原用量的当减至左右时症2~310%,20mg/d状易反复，应更加缓慢减量；

③长期维持最后以最小有效剂量再维持数月至半年）、能力点有别于本科教学，本案例的教学对象是临床硕士研3究生，同时又是新教育制度下的规范化培训的医生，所以通过案例教学要使学生不但掌握理论知识，还要能灵活运用于临床操作中，熟悉各种检验检查结果分析，了解各种诊疗的并发症及处理方法.10建议课堂计划1）肾病综合征计划3个学时讲授理论知识与案例分析穿插进行为了让同学能围绕患者的病情变化进行学习，教师可以将知识点的授课进行分段式拆解，如肾病综合征的临床表现由于患者的病理类型不同，相关症状的表现也可能不一样，所以可以介绍患者的症状后有针对性的进行治疗方法及疗效的讲授，然后再随病情的发展继续相关内容的讲授）由于不可能一个病例包括所有的知识点，所以有别于其他专2业围绕一个案例展开，我们针对不同知识点可能会选取不同的病例，或者对同一个病例在涉及相关知识点时进行反复分析要求教师对理论知识点和案例特点要非常熟悉）由于教师都是临床肾内专业医师，在工作中会遇到各种典型3病例，在授课时要主要围绕主要案例，突出教学重点，不能天马星空，随意添加其他病例，可能出现超时教学，对确实符合课程要求的案例可以不断完善，合理规划到实际教学中。