白云区第三批区级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人申报表

白云区第三批区级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人申报表项目类别________________________________________项目名称________________________________________申报人姓名______________________________________所在单位/主要开展传承活动地区所属镇街/所在区属单位主管部门白云区文化广电旅游体育局印制二一九年三月从技艺特点和水平、代表性和影响力、师承和授徒三方面对申报人进行评价，提出针对性推荐意见（200字左右）区级专家评审委员会评议专冢组组长（签字）年月日姓名性别年龄专业职称单位联系签字电!■舌区级专家评审委员会区文化主管部门审核注意事项及填表说明

一、注意事项

（一）封面中“项目类别”及“项目名称”按已公布的区级非物质文化遗产名录项目类别及名称正确填写项目类别分别为民间文学，传统音乐，传统舞蹈，传统戏剧，曲艺，传统体育、游艺与杂技，传统美术，传统技艺，传统医药，民俗

（二）表格除签字外，一律用电脑填写，内容应准确、完整、真实签字、盖章不得复印、打印

二、填表说明

（一）“个人简历”栏目中，简要填写申报人的工作、学习及与该项目有关的学艺、实践经历

（二）“传承谱系及授徒传艺情况”栏目中，填写包括申报人在内的至少三代传承脉络

（三）“技艺特点”栏目中，应填写申报人在该项目领域里独特的技艺表现形式等

（四）在“区级专家评审委员会评议意见”栏目中，应填写有针对性的专家评审意见，如概括申报人在该项目领域里独特的技艺表现形式

（五）在“镇街文化部门意见”、“区文化主管部门意见”栏目中，须明确签字表示“同意申报”并加盖公章姓名性别出生年月民族2寸彩照文化程度职业职务/职称荣誉称号确定为区级代表性传承人的时间年月日身份证号从艺起始年工作单位联系电话邮编电子信箱通讯地址个人简历传承谱系及授徒传艺技艺特点个人成就为项目保护所做的其他贡献（包括展演、宣传、调查研究及持有有关实物、资料等）反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片（贴照片处）著作权人及手机号照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片（贴照片处）著作权人及手机号:照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片照片三（贴照片处）著作权人及手机号照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片照片（贴照片处）四著作权人及手机号照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）（二代身份证应复印正反两面并粘贴）申报人身份证复印件（贴身份证复印件处）本人申请作为区级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意白云区文化广电旅游体育局无偿使用申报材料进行宣传、推广本人承诺，申报材料真实、准确，如因材料造假引起不良后果，责任由本人承担（包括取消入选本资格、消除影响等）人申请及授权书签字（盖章）镇街文化部门区（盖章）属单位主管年月日部门审核意见。