苏北创业领军人才奖励申报书

苏北创业领军人才奖励申报书申报人姓名_____________________________________________创办或合办企业名称____________________________________地址邮编联系人电话手机电子邮箱______________________________________________申报日期_______________________________________________苏北发展协调小组办公室二一四年制填写说明1,本申报书供苏北创业领军人才奖励申报使用

2.内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”3,本申报书一式拾份，与需提供的附件材料合订成册

一、申报人基本情况姓名性别出生日期专业学位执业资格照片职称所属党派籍贯身份证号联系电话学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证书名称发证机关/单位发证时间、

1、

2、3个人以往所取得的主要工作业绩及获省、市以上奖励情况

二、创办或合办企业基本情况企业名称注册时间法人代表注册资本（万元）实收资本（万元）申报人个人出资万元，占股份%产业领域□省新兴产业□苏北三条主线□市、县支柱产业口市、县特色产业投产日期企业固定资产投资情况企业生产经营及其在同行业的排名情况企业掌握的关键核心技术及自主知识产权情况近三年企业缴（要说明企业缴纳税收与所在市、县（市）其他企业的对比情况，包括排位名次）纳税收情况（包括在岗人数、职工平均月工资、职工三险一金”（基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险近三年企业在岗费和住房公积金）缴纳情况，并说明上述三个方面与所在市、县（市）其他企业的对比情况）职工情况企业获省、市以上奖励情况企业负责人签名（非申报人）:企业盖章:日期:日期:

三、申请人声明、推荐及初审基本情况申请人声明我保证所提供的资料、信息完全真实可靠，没有侵犯其他方的权利，并愿意为此承担相关法律责任申请人（签名）日期同行业知名技术专家（研究员、教授或教授级高工）推荐理由同行业大中型企业负责人推荐理由推荐人单位及技术职称:推荐人单位及职务:签名:签名:日期:日期:省辖市人省辖市科社部门初技部门初审意见审意见来源于苏南、苏中省辖市发申报人的展改革部所在地省门初审意辖市发展见改革部门初审意见

四、需提供的附件清单附件名称（复印件）数量

1.下一步创业计划书

102.有效身份证件

103.学历、学位证书

104.知识产权证明材料（专利申请、授权书；软件著作权；成果10鉴定证书等）

5.创办或合办企业章程

106.工商执照

107.各类获奖证书

108.列入省以上计划文件或证明材料

109.重要岗位职务证明材料

1010.其它相关证明材料10。