现场核查情况汇总表

附件3现场核查表目录被核查机构名称:序号材料名称编号件数现场核查人员工作守则表一现场核查有关要求表二现场核查通知书表三现场核查组公正性及保密事项承诺表四申请人对现场核查的承诺表五现场核查会议签到表表六现场核查会议内容记录表七专职安全评价师现场核查表表八注册安全工程师现场核查表表九通用设备现场核查表表十专用装备现场核查表表十一基本资质条件现场核查表表十二现场核查情况汇总表表十三现场核查结果报告表表十四现场核查组组长签字:年月日注册安全工程师现场核查表表九机构名称核查地点核查时间核查内容执业资格姓名执业证编号注册类别注册单位核查结果证书编号合格口不合格口合格口不合格口合格口不合格口合格口不合格口合格口不合格口合格口不合格口合格口不合格口合格口不合格口合格口不合格口合格口不合格口总体情况合计人数人所占比例%核查结论合格口不合格口核查人员机构代表表十机构名称核查地点核查时间审查内容设备名称品牌规格型号数购置时间是否完好I口是口否口是口否是口否E是□否是口否E是□否是口否E是口否C是口否Z1口是口否口是口否装备总体情况是否能满足工作要求口是口否核查结论合格口不合格口核查人员机构代表表H机构名称核查地点核查时间与该业务范围相适应的专用装备申报信息核查结果装备名称规格型号生产厂家（是否属实）口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否专用装备核查意见是否足以支持开展该业务范围工作□是口否核查结论合格口不合格口核查人员机构代表表十二机构名称核查地点核查日期年月日核查情况记录序号核查内容核查查结果备注是否具备独立法人资格口是口否1是否提供了法人执照证书原件口是口否2是否提供了法人相关承诺书原件口是口否3是否提供了固定资产证明材料原件口是口否4固定资产总值万元；是否符合规定要求口是口否5是否提供了办公场地证明文件原件口是口否

62.2办公场地和档案室面积是否符合规定要求口是口否7m+m是否提供了原有安全评价机构资质证书原件口是□否8原有安全评价机构资质证书是否在有效期内口是口否9安全评价过程控制文件是否已正常运行口是口否10是否提供了现场审查所要求的全部材料口是口否11专职安全评价师人，是否符合规定要求口是口否12

一、二级专职安全评价师的比例是否满足要求口是口否13专职安全评价师是否到场接受审查口是口否14是否提供了专职安全评价师专业能力证明原件口是口否15是否提供了专职安全评价师劳动关系证明原件口是□否16是否提供了四险证明或住房公积金原件口是口否17注册安全工程师人，是否符合规定要求口是口否18是否提供了相关人员任命文件原件口是口否19与申请业务范围相关的专用设备是否齐备、完口是口否20好开展业务^舌动所需的通用设备是否齐备、完好口是口否21专职技术负责是否全部具有一级以上国家职业资格口是口否人共人是否全部具有相关高级专业技术职称口是口否核查组长签字年月日机构法定代表人/委托代理人签字年月II表十三机构名称核查地点现场核查于年月曰时开始，被核查机构法定代表人（委托代理人）及有关部门负责人共人参加现场核查总结于年月曰时开始，被审核机构法定代表人（委托代理人）及有关部门负责人共人参加现场核查于年月曰时结束核查内容核查情况备注材料准备全面口不全面口申请材料是否属实是口否口法人性质企业口事业口固定资产总值人民币万元合格口不合格口法定代表人承诺情况合格口不合格口办公场地面积（m2）合格口不合格口档案室面积（而）合格口不合格口开展业务活动所需通用设备合格口不合格口与所申报业务范围相适应的专用装备合格口不合格口专职申报人数人合格口不合格口安全接受审核人数人合格口不合格口评价其中一级人；占%合格口不合格口师及其中二级人；占%合格口不合格口注安注册安全工程师人；占%合格口不合格口技术支撑有口无口专职技术负责人合格口不合格口多个合格口不合格口技术合格口不合格口负责合格口不合格口人时合格口不合格口专职评价过程控制负责人合格口不合格口档案档案存放条件合格口不合格口管理评价人员档案合格口不合格口总体结论合格口不合格口核查组长（签字）年月日表十机构名称核查地点核查日期年月曰核查情况及结果口符合条件现场核查组意见口不符合条件，建议终止核查，将不合格结果通知申请机构核查组长（签字）核查组成员（签字）表

一一、品行端正、遵纪守法，坚持公平、公正的原则；

二、严格遵守保密制度，不得泄露申请机构的商业秘密；

三、严格执行核查程序、内容，认真履行审查职责；

四、服从统一安排，不得挑选被核查机构；

五、核查人员及亲属与被审查机构有工作或其他利益关系时,应主动说明并回避；

六、不得接受被核查机构赠送的礼品、财物和宴请；

七、不得参加被核查机构安排的与审查工作无关的活动；

八、核查结果未公布之前，严禁对外透露审查结果；

九、对出具的核查材料及审查结论负责；

十、自觉接受组织核查机构和被核查机构的监督表二

1.申请机构的下列人员应到会并接受现场核查⑴机构的法定代表人、负责人及各部门负责人如申请机构的法定代表人因故不能参加现场审查，应由其本人书面授权代表参加现场审查；安全评价技术负责人、安全评价过程控制负责人、档案管理人员及其他相关人员等；23所有专职安全评价师及注册安全工程师

2.申请机构应向现场核查组提供下列材料法人执照正本原件；1⑵办公场地证明文件原件；⑶固定资产证明材料原件；⑷申请机构的有关资质证书、有关申请文件原件；专职安全评价师职业资格、学历、职称等证书原件，用于认定专业能力的证明材料原件，5注册安全工程师职业资格证、执业证原件；与专职安全评价师签订的劳动合同或其他劳动关系材料证明原件；6⑺申请机构为其专职安全评价师缴纳的社会保险费证明基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费，事业单位的也可出具住房公积金缴存证明材料，社保证明应有个人的社保证或社保档案号以及当月交纳费用证明，公积金应有单位代码和个人代码机构设置文件及各类人员的任命文件原件；8安全评价过程控制文件；9各类与安全工作有关的技术文件；10安全评价过程控制记录等；11法定代表人承诺书

123.指定专人配合现场核查组验证所有通用设备及专用装备

4.提供现场核查的工作场地及工作条件

5.被核查机构不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料，不得欺骗、贿赂核查组成员，否则依据《行政许可法》第

七十八、七十九条规定处理表三机构名称核查地点核查日期年月日申请类别资质申请口资质延期口变更口（申请机构名称）:我厅已受理你单位提交的安全评价机构资质申请材料现定于年月日时到你单位办公地点（申请机构办公地址）进行现场核查,核查组工作时间个工作日核查组成员组长_______________组员:.,组员请你单位根据现场核查要求做好现场核查的有关准备工作.审核/审批机构（盖章）年月日现场核查组联系电话联系方审核/审批机构式联系电话现场核查组公正性及保密事项承诺表

四一、核查过程中坚持客观、公正、无歧视的原则，忠于职守，准确记录；

二、严格遵守安全评价机构资质申请现场核查人员工作守则；

三、严格按照规定的程序和内容开展工作；

四、严格遵守保密制度以维护被核查机构的合法权益；

五、保密范围

1.核查过程中涉及到的文件、资料、记录；

2.该机构所完成的评价报告；

3.该机构在经营、管理、技术方面的信息；

4.该机构的其他商业秘密

六、未经被核查机构同意不得向他人泄露被审查方的技术、管理、商业的秘密及与核查有关的信息本核查组成员将严格遵照执行，欢迎被核查机构监督执行承诺人签字申请人对现场核查的承诺表

五一、严格遵守现场核查要求，尊重现场核查组成员

二、认真履行现场核查中的权利和义务

三、保证现场核查所出示的材料、文件、证明齐全、真实、有效

四、保证本机构工作人员中没有在职国家公务员

五、保证机构工作人员中没有党、政机关工作人员投资入股

六、保证机构中没有现役军、警人员投资入股

七、对所签署的现场核查人员工作表现评价结论负责被核查机构（盖章）法定代表人/委托代理人签字现场核查会议签到表表六机构名称核查地点核查日期年月日申请类别资质申请口资质延期口变更口现场核查组成员核查机构参加人员序号姓名组内职务姓名职务组长1组员2组员3机构参加人员（人）序号姓名部门/职务序号姓名部门/职务113214315416517618719820921102211231224表七机构名称被核查方确认信息核查日期年月曰核查地点口变更口申请类别资质申请口资质延期开始时间年月日时现场核查会议（审查组长主持）口确定现场核查的时间安排□双方介绍人员□宣读核查人员工作守则口介绍安全评价机构资质申请审查程序□宣读核查人员保密协议口介绍现场核查的目的、依据和范围口其他有关事项口介绍现场核查的程序和方法口申请机构负责人介绍机构情况口确认需进行现场核查的资料、设备及人员□确认申请机构现场核查的准备情况开始时间年月日时现场核查总结会议（核查组长主持）口现场核查总结口重申现场核查的目的、依据和范围口申请机构质疑口重申保密协议口双方确认现场核查记录□宣布核查记录现场修圣俎在本次现场核至过程中，尹辂遵守了上述规炙的裁停、为密我方法，/人在此多4确欣申请机构法定代表人/委托代理人（签字）年月曰核查组长（签字）核查组成员（签字）专职安全评价师现场核查表表八安全评价师签名国家职业资格证书编号是否提供了安全评价师国家职业资格证书原件是口否口职业资格等级级是否注册安全工程师是口否口种类编号有口基本养老社会保险费证明基本医疗无口失业工伤住房公积金证明有口无口编号是否提供了劳动关系证明原件是口否口是否提供了职称证书原件是口否口专业技术职务发证单位是否提供学历证书原件是口否口学历毕业院校所学专业毕业证号大学专科大学本科硕士研究生博士研究生是否提供了用于认定专业能力的其他证明材料原件是口否口其他证明材料的原件是否与彩色扫描件一致是口否口本人确饮起上所梃供的材料及申错材料所蟆与由容富实有数，界愿意家物心具虚假材料所燃索的一切后累签名是否为在本机构从业的专职安全评价师是口否口学历证明中所学专业是否与申请材料一致是口否口所提供的其他证明材料能否用于认定专业能力是口否口核查人年月日。