人身安全保护令申请书

人身安全保护令申请书申请人性别民族_年_月一日出生，住址联系电话_代理人—，—律师事务所律师联系电话_被申请人性别身份证号联系电话—请求事项请求贵院依法签发人身安全保护令（写明保护申请人人身安全的措施）.禁止;

1.责令2事实与理由—（写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由）综上，为保障申请人的人身安全，现根据《反家庭暴力法》的有关规定，提出请求根据上述事实和法律，特提出申请，请求贵院批准此致—人民法院申请人（签名或盖章）年月日。