药品不良反应报告表

药品不良反应报告表患者姓名性别出生日期民族体重（kg）家族药品不良反应史男□女口年月H有口无口不详口病历号/门诊号工作单位或地址电话既往药品不良反应情况有口无口不详口原患疾病不良反应名称不良反应发生时间年月日不良反应表现（包括临床检验）不良反应处理情况用药日剂量药品名称生产厂家批号齐型用药起止时同用药原因途径怀疑引起不良反应的药品并用药品不良反应结果治愈口好转口有后遗症口（表现）死亡口（直接死因死亡时间年月日）对原患疾病影不明显口病程延长口病情加重口导致死亡口响有后遗症（表现）

1、用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有口无口

2、反应是否符合该药已知的不良反应类型？是口否口不明口不良反应分析

3、停药或减量后，反应是否消失或减轻？是口否口不明口未停药或未减量口

4、再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是口否口不明口未再使用口

5、反应是否可用并用药的作用、患者病情的发展、其他治疗的影响来解释？是口否口不明口省级监测机肯定口很可能口可能口不太可能口未评价口无法评价口签构字关联性评价国家监测中肯定口很可能口可能口不太可能口未评价口无法评价口签心字备注医院名称:科另电话:报告日期年月日小报告人职业医生口药师口护士口其他口报告人:签名:。