家庭暴力风险评估表

家庭暴力案件危险性评估量表（V

2.0）量表填答:每道题“是”或“否”，请打勾（J）填在右边栏内是否

1.他曾威胁要杀你

2.你也相信他能杀你

3.他控制你大部分生活

4.他常常因为嫉妒而对你使用暴力（如曾说“我若不能拥有你，其他人也不能”）

5.他曾威胁要自杀,或尝试要自杀

6.他说过“要离婚或分开就一起死”或“要死一起死”此类话

7.他曾威胁要伤害你娘家的人，以阻止你离开他

8.你认为未来的两个月内他一定会对你进行身体上的伤害

9.在你与他的关系变得不好后，他曾经监视你？（如跟踪、监听等）以上答“有”的题共计分特别提示题（不计入总分）是否

（1）他曾有使你不能呼吸的行为（如勒脖子、压头入水、用枕头闷等）

（2）他曾有除了使你不能呼吸以外的其它明显的致命行为（如推下楼、灌毒药、泼硫酸、泼汽油等）量表填答结果低危险中危险高危险0123456789备注

（1）3分及以下“低危险”；4-5分“中危险”；6分及以上“高危险”

（2）选了特别提示题的任一题，均为高致命危险受害人对目前处境的自我评估打分（0~9分）__________0为无安全顾虑,9分有极高安全顾虑机构接待人员的评估分数列表。