《火灾损失申报表》

火灾直接财产损失申报表受灾单位（户主）名称（盖章）:起火日期年月日时分地址是否投保是否；承保公司烧损面已使用时重置价值或修建筑结构及装修序号建造时间年月积m2建造时价格元间年复费元名称1房屋2构3巩物456其它已使用时重置价值元序号名称购进时间年月数量购进价格元间年单价合计设1备2及3其它4财5产678其它烧损面重置价值或修文物保护级别序号名称积m2复费元国家级省级县（市级）待定文物1建2巩34其它损失总计元备注死亡人；重伤人；轻伤人文字表述（可加附页）填报人:负责人填报时间年月日。